Geachte leden van de commissie Richtlijnen,

Met interesse hebben wij kennisgenomen van de concept NHG standaard Diabetes Mellitus type 2. Wij waarderen de gelegenheid om onze feedback te delen, gericht op de essentiële rol van leefstijlveranderingen binnen de behandeling. Ons doel is het bevorderen van patiëntautonomie, verbetering van levenskwaliteit en het nastreven van mogelijke remissie van diabetes mellitus type 2.

Pagina 3 (koolhydraatbeperking)

Bij de belangrijkste wijzigingen vinden wij de nieuwe inzichten en bewijsvoering rondom het belang van koolhydraatbeperking als voorkeursvoedingsadvies bij patiënten met diabetes mellitus type 2 niet terug. Er is voldoende bewijs dat pleit voor het nadrukkelijk adviseren van koolhydraatbeperking aan patiënten. De voorgestelde leefstijladviezen zijn algemeen gesteld en zullen bij de meeste patiënten geen substantiële verbetering in diabetesregulatie en gewichtsafname kunnen bewerkstelligen.

Pagina 9 (insulineresistentie)

Met de combinatie van insulineresistentie en (relatieve) betaceldisfunctie wordt de pathofysiologie van diabetes type 2 goed omschreven. Onafhankelijk van de BMI speelt centrale obesitas vaak een aanjagende rol. Insulineresistentie staat centraal in het ontstaan van de meeste chronische aandoeningen waaronder atherosclerotisch vaatlijden.[1] Dat betekent dat de behandeling het beste kan aansluiten op de verschillende oorzaken van insulineresistentie, waarvan stress, inflammatie en hyperinsulinemie de belangrijkste zijn. Primair is hier een leefstijlverbetering voor aangewezen die bestaat uit optimalisatie van slaap, ontspanning, beweging en voeding.

Pagina 12 en 13 (diagnose en fenotypering)

De opsporing en vaststelling in de richtlijn is eenzijdig glucocentrisch van aard, terwijl insulineresistentie en de complicaties daarvan vaak al jaren, en steeds vaker vanaf de kinderleeftijd, aanwezig zijn. Voor de herkenning hiervan is het bepalen van een nuchtere insulinespiegel een eenvoudig en goedkoop diagnosticum. Deze test is aangewezen zowel bij een bovengemiddelde toename van gewicht, buikomvang, bloeddruk, glucose en HbA1c als bij leversteatose en een positieve familieanamnese.

Ook voor de fenotypering van diabetes is het bepalen van de insuline of c-peptide noodzakelijk, met grote consequenties voor de behandeling. Alleen bij type 1 of LADA is primaire insulinetherapie nodig. Bij de grootste groep patiënten met nieuwe of bestaande diabetes en een sterk verhoogd insuline of c-peptide is insulinetherapie relatief gecontra-indiceerd en past eerder een adequate leefstijlinterventie, zonodig in combinatie met SGLT2-remmers of GLP1-analogen.

Pagina 15 (diabeteseducatie)

In de richtlijnen wordt bij voorlichting en advies gemeld dat niet-medicamenteuze adviezen en een goede leefstijl erg belangrijk zijn. In tabel 4 staat als een van de doelstellingen van diabeteseducatie dat de patiënt inzicht heeft in het belang van het formulieren van haalbare doelen voor gewicht, rookgedrag en lichaamsbeweging. In de voorlichting past evenzeer uitleg over de oorzaken en mechanismen van de metabole ontregeling die uiteindelijk tot diabetes heeft geleid.

Pagina 16 en 17 (leefstijladviezen)

Omdat diabetes type 2 zijn oorsprong kent in insulineresistentie verdienen de niet-medicamenteuze adviezen veel aandacht, praktische invulling en onderbouwing. Deze conceptrichtlijn beperkt zich echter vooral tot verwijzing naar de bestaande algemene richtlijnen voor stoppen met roken, voldoende bewegen en goede voeding, zonder specificatie voor patiënten met diabetes mellitus type 2.

Gesteld wordt dat er onvoldoende bewijs is voor niet gespecificeerde intensieve leefstijlbehandelingen die gericht zijn op remissie van diabetes. Desondanks zijn op initiatief van de American Diabetes Association criteria opgesteld voor de definitie van remissie.[2] Bij een tijdig gestarte en goed begeleide leefstijlinterventie gericht op de oorzaken van insulineresistentie is remissie bij veel patiënten hoopgevend en wel degelijk haalbaar.[3]

Veel patiënten met diabetes mellitus type 2 kampen met (visceraal) overgewicht of obesitas waardoor gewichtsverlies door afname van vetmassa en behoud van spierfunctionaliteit een belangrijke doelstelling is. Een energiebeperkt dieet (minder eten) in combinatie met meer bewegen is hiervoor niet het optimale advies. Door de toename van honger en afname van het basaal metabolisme en mogelijk spiermassa is het regelmatig falen van dit advies goed te verklaren. Het kan zelfs schadelijk zijn mede vanwege de inductie van ‘jojo-gewicht’. Een voedingspatroon volwaardig in micronutriënten (essentiële aminozuren en vetzuren, vitaminen en mineralen) gaat op natuurlijke wijze gepaard met verzadiging en daarmee minder dooreten en eetmomenten. Bij het ontbreken van honger is een vroeg ontbijt niet nodig en kan de eerste maaltijd later op de dag samengesteld worden rondom een goede dierlijke of plantaardige eiwitbron, wederom met een goed gevoel van verzadiging voor langere tijd. Het vermijden van bewerkte suikers, witmelen en zaadoliën (zoals zonnebloem, raapzaad en sojaolie) is essentieel om het overeten van koolhydraat- en vetrijke producten en daarmee energieopslag en honger te onderdrukken, met name door het stabiel laag houden van glucose- en insulinespiegels. Afhankelijk van de persoonlijke koolhydraattolerantie en de mate van activiteit kan een meer therapeutische koolhydraatbeperking nodig zijn voor het herstel van de metabole gezondheid.

In beginsel is elke tijdelijk opgelegd dieet minder geschikt voor duurzaam substantieel gewichtsverlies. Het opnieuw aanleren en toepassen van het beschreven volwaardige voedingspatroon zou hiervoor de norm moeten zijn. Koolhydraatbeperking in deze context is minder drastisch dan bariatrische chirurgie en aangenamer dan een hypocalorisch dieet, de twee andere erkende methoden voor gewichtsverlies.[4] [5]

Intermitterend vasten in combinatie met een verzadigende maaltijd is een populaire methode om de persoonlijke doelstellingen te behalen maar wordt in de richtlijn ontraden bij gebruikers van sulfonylureumderivaten, insuline of SGLT2-remmers. Door het meten van nuchter insuline, aanpassing van medicatie op geleide van bloedsuikers en het stoppen op ‘sick days’ rechtvaardigen de lage risico’s niet het categorisch ontraden van intermitterend vasten en koolhydraatbeperking bij gebruik van SGLT2-remmers (zie ook pagina 32).

Bewijs voor het positieve effect van koolhydraatbeperking op gewicht en glucoseregulatie is geleverd door langetermijn-cohortstudies in de Verenigde Staten[6] en Engeland[7]. De publicaties laten zien dat succesvolle koolhydraatbeperking onder goede begeleiding op de lange termijn is vol te houden.

Het voedingsadvies gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding kent zelf onvoldoende onderbouwing uit gerandomiseerd onderzoek en is een eigen leven gaan leiden als standaard. Het oude advies om minder verzadigd vet te gebruiken kan leiden tot een te grote consumptie van onverzadigde zaadoliën en koolhydraten, waarmee het veelal ontbreken van effect op het gewicht en de glucoseregulatie goed te verklaren is.[8] Grote trials in het verleden hebben geen positief effect laten zien van primaire vetbeperking[9] dan wel het omzetten van verzadigd naar onverzadigd vet[10]. Hiermee vervalt het argument voor een vetarme hoog-koolhydraatgerichte aanpak. Patiënten die minimaal zes maanden een koolhydraatbeperking (<130g/dag) hanteren laten in een meta-analyse van gerandomiseerde studies substantiële verbeteringen zien in gewicht, triglyceriden en insulinesensitiviteit.[11] Met begeleiding en de persoonlijke feedback van continue glucosemonitoring is adherentie aan koolhydraatbeperking op de lange termijn in de praktijk goed mogelijk.[12]

Patiënten zijn meer gebaat bij inzichten in waarom ze te veel eten (bijvoorbeeld door emotie of verleidingen in de omgeving) dan louter het advies om energiebeperkt te eten. Het zou in het coaching veel meer moeten gaan over de kwaliteit van de voeding, het aantal eetmomenten en de impact op insulineresistentie.[13]

Pagina 46 (slotconclusie)

Wij verzoeken de commissie om de voedingsadviezen in de nieuwe NHG standaard diabetes mellitus aan te passen. De voorliggende onveranderde leefstijlaanbevelingen in dit concept zullen niet in staat zijn om de toename van obesitas, diabetes en de complicaties ervan in te dammen. Remissie van diabetes, waarmee de richtlijn eindigt, zal zonder drastische bariatrische chirurgie geen reële optie zijn. Eiwitrijke koolhydraatarme voeding en intermitterend vasten sluiten daarentegen beter aan op de grondoorzaken van insulineresistentie en verdienen meer ondersteuning om daadwerkelijke verbetering en remissie te bereiken. [14] [15] [16]

Als leefstijlorganisatie willen wij met dit commentaar positief bijdragen aan de gezondheid en zorgkosten van mensen met diabetes als gevolg van metabole disfunctie. Wij kijken uit naar uw reactie.

Met vriendelijke groet,

Yvo Sijpkens, internist en medisch adviseur Stichting Je Leefstijl Als Medicijn

Wim Tilburgs, voorzitter Stichting Je Leefstijl Als Medicijn

Bronnen

  • [1] Volek JS, Yancy WS Jr, Gower BA, Phinney SD, Slavin J, Koutnik AP, Hurn M, Spinner J, Cucuzzella M and Hecht FM (2024) Expert consensus on nutrition and lower-carbohydrate diets: An evidence- and equity-based approach to dietary guidance. Front. Nutr. 11:1376098.
  • [2] Riddle MC, Cefalu WT, Evans PH, Gerstein HC, Nauck MA, Oh WK, Rothberg AE, le Roux CW, Rubino F, Schauer P, Taylor R, Twenefour D. Consensus Report: Definition and Interpretation of Remission in Type 2 Diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2022 Jan 1;107(1):1-9.
  • [3] Hallberg SJ, Gershuni VM, Hazbun TL, Athinarayanan SJ. Reversing Type 2 Diabetes: A Narrative Review of the Evidence. Nutrients. 2019 Apr 1;11(4):766.
  • [4] Hallberg SJ e.a zie pag. 2.
  • [5] Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, Zhyzhneuskaya S, Al-Mrabeh A, Hollingsworth KG, Rodrigues AM, Rehackova L, Adamson AJ, Sniehotta FF, Mathers JC, Ross HM, McIlvenna Y, Stefanetti R, Trenell M, Welsh P, Kean S, Ford I, McConnachie A, Sattar N, Taylor R. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-551.
  • [6] Athinarayanan SJ, Adams RN, Hallberg SJ, McKenzie AL, Bhanpuri NH, Campbell WW, Volek JS, Phinney SD, McCarter JP. Long-Term Effects of a Novel Continuous Remote Care Intervention Including Nutritional Ketosis for the Management of Type 2 Diabetes: A 2-Year Non-randomized Clinical Trial. Front Endocrinol (Lausanne). 2019 Jun 5;10:348. doi: 10.3389.
  • [7] Unwin D, Delon C, Unwin J, Tobin S, Taylor R. What predicts drug-free type 2 diabetes remission? Insights from an 8-year general practice service evaluation of a lower carbohydrate diet with weight loss. BMJ Nutr Prev Health. 2023 Jan 2;6(1):46-55.
  • [8] Astrup A, Magkos F, Bier DM, Brenna JT, de Oliveira Otto MC, Hill JO, King JC, Mente A, Ordovas JM, Volek JS, Yusuf S, Krauss RM. Saturated Fats and Health: A Reassessment and Proposal for Food-Based Recommendations: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Aug 18;76(7):844-857. doi: 10.1016.
  • [9] Noakes TD. Hiding unhealthy heart outcomes in a low-fat diet trial: the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial finds that postmenopausal women with established coronary heart disease were at increased risk of an adverse outcome if they consumed a low-fat ‘heart-healthy’ diet. Open Heart. 2021 Jul;8(2):e001680.
  • [10] Ramsden CE, Zamora D, Majchrzak-Hong S, Faurot KR, Broste SK, Frantz RP, Davis JM, Ringel A, Suchindran CM, Hibbeln JR. Re-evaluation of the traditional diet-heart hypothesis: analysis of recovered data from Minnesota Coronary Experiment (1968-73). BMJ. 2016 Apr 12;353:i1246.
  • [11] Goldenberg JZ, Day A, Brinkworth GD, Sato J, Yamada S, Jönsson T, Beardsley J, Johnson JA, Thabane L, Johnston BC. Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission: systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data. BMJ. 2021 Jan 13;372:m4743.
  • [12] Joshi S, Shamanna P, Dharmalingam M, Vadavi A, Keshavamurthy A, Shah L, Mechanick JI. Digital Twin-Enabled Personalized Nutrition Improves Metabolic Dysfunction-Associated Fatty Liver Disease in Type 2 Diabetes: Results of a 1-Year Randomized Controlled Study. Endocr Pract. 2023 Dec;29(12):960-970.
  • [13] Volek JS e.a. zie pag. 1.
  • [14] Unwin D e.a. zie pag. 3.
  • [15] Athinarayanan SJ e.a. zie pag. 3.
  • [16] Joshi S e.a.

Meer lezen

je leefstijl als medicijn - supportgroep diabetes type 2

Diabetes 2 Doorbreken

Diabetes 2 Doorbreken met Je Leefstijl Als Medicijn is de naam van de succesvolle Facebookgroep waar duizenden diabetespatiënten elkaar helpen.

Lid worden