Sinds honderd jaar weten we dat diabetes kan worden bestreden met insuline. Maar in de wetenschap en behandeling van de ziekte zijn keuzes gemaakt die tot vandaag invloed hebben, met gevolgen voor de meer dan 400 miljoen huidige diabetespatiënten in de wereld. In zijn boek Rethinking Diabetes geeft Gary Taubes een gedetailleerd overzicht van de ontwikkeling van onze kennis. Het resultaat is een inkijk in hoe de wetenschap in de praktijk werkt.
In 1951 nam de Amerikaanse onderzoeker Ancel Keys een sabatical om een jaar in Europa te gaan studeren. Keys was op dat moment al een bekende wetenschapper met een standaardwerk over voedselgebrek op zijn naam. Toen hij door een Italiaanse geleerde voor een bezoek in Italië werd uitgenodigd, ging zijn vrouw Margaret mee. Zij was een medisch technoloog die goed was in bloedonderzoek.
In die naoorlogse jaren was de medische wetenschap in de ban van de snelle toename van de hart- en vaatziekte in rijkere landen. Keys besloot daar met zijn vrouw onderzoek naar te doen. Het tweetal laadde de benodigde meetapparatuur in de auto waarmee ze naar Italië reden. Steeds als ze metingen deden zagen ze hetzelfde patroon. Hartziekte ging samen met een hoog cholesterol en een vetrijk dieet bij de welgestelden.
Merkwaardige wetenschap
Wetenschap en ook de medische wetenschap zit soms een merkwaardig in elkaar, laat Gary Taubes in zijn nieuwe boek Rethinking Diabetes zien. Taubes is een Amerikaanse wetenschapsjournalist met verschillende kritische boeken over wetenschappelijke ontdekkingen op zijn naam. Hij schreef onder meer voor de tijdschriften Science en The New York Times Magazine en won verschillende journalistieke prijzen. Over voeding schreef hij eerder het boek The Case Against Sugar (2016), waarin hij stelt dat suiker een verslavend middel is dat veel gezondheidsproblemen veroorzaakt.
Het bezoek aan Italië van het Keys-echtpaar zou uiteindelijk gevolgen hebben voor diabetespatiënten, wordt uit Rethinking Diabetes duidelijk. Nadat insuline in 1921 als behandelmethode bij diabetes was geïntroduceerd, was er lange tijd discussie over voeding. Moeten de patiënten die insuline tot hun beschikking hebben bepaalde voedingsrestricties worden opgelegd, of is dat niet nodig? Moeten ze hun bloedsuikers zelf laag proberen te houden door hun koolhydraten te beperken?
Vrije diëten
Veel diabetologen kozen voor ‘vrije diëten’: de patiënten mogen eten wat ze willen, zo lang ze maar insuline bijspuiten. Het idee was dat het de patiënten niet moeilijk moest worden gemaakt door ze een dieet te geven dat ze waarschijnlijk toch niet konden volhouden. De kennis van de precieze werking van diabetes in het menselijk lichaam was op dat moment nog beperkt.
Mede door Ancel Keys werd deze benadering officieel beleid. De samenhang die hij tussen colesterol en hartfalen zag, groeide onder zijn invloed uit tot een verondersteld causaal verband: cholesterol veroorzaakt hartproblemen. Vet in de voeding werd steeds meer in de ban gedaan. Omdat diabetespatiënten een hoog risico op hart- en vaatziektes hebben, werd dat advies ook op hen van toepassing geacht. In 1961, toen Keys op de cover van Time verscheen als het gezicht van de voedingswetenschappen, ging de American Heart Association vetarme diëten voorschrijven. Later volgde de American Diabetes Association dat voorbeeld.
Maar als mensen weinig vet mogen eten, waar moeten ze hun calorieën dan vandaan halen? Hoewel bekend was dat koolhydraten de bloedsuikerspiegel snel doen stijgen, werden zij binnengehaald als de centrale bouwsteen van de voedingsrichtlijn. Dat voorschrift werd voor iedereen geldig verklaard, “inclusief baby’s, kinderen, adolescenten, zwangere en zogende vrouwen en ouderen”, zoals erbij werd gezegd. En dus ook inclusief diabetespatiënten.
Diabetesramp
Zo voltrok zich de afgelopen halve eeuw een diabetesramp. Veel koolhydraten eten betekent voor diabetespatiënten meestal veel insuline spuiten. Terwijl hun lichaam zijn insulinegevoeligheid vaak juist was kwijtgeraakt. Hoge bloedsuiker- én insulinespiegels waren het gevolg, met grote gezondheidsschade. Dat insuline het gewicht van patiënten doet toenemen weet elke diabetoloog. Daarmee verergeren doorgaans de problemen, inclusief het risico op hart- en vaatziektes. Om het over depressies, libidoverlies, jarenlange malaise en vroeg sterven nog maar niet te hebben.
De gewichtstoename onder invloed van de behandeling werd binnen het vakgebied liever niet onder ogen gezien (wordt liever niet onder ogen gezien, moeten we misschien zeggen). In Amerikaanse standaardwerken over diabetes – publicaties van ruim duizend pagina’s – werd er doorgaans niet meer dan een paar alinea’s aan besteed. Het is een vicieuze cirkel, schreven de auteurs daarbij. De enige oplossing zou vermageren zijn. Maar hóe, dat konden ze eigenlijk niet zeggen.
Wetenschappelijke tekortkoming
In zijn boek legt Gary Taubes een fundamentele wetenschappelijke tekortkoming bloot. De theorie die dominant wordt hoeft niet de beste te zijn. Beste als in: ondersteund door het meeste bewijs. Een theorie kan ‘winnen’ uitsluitend omdat ze er eerder is. In de decennia sinds Ancel Keys is bitter weinig bewijs gevonden voor het idee dat vetrijk eten diabetes veroorzaakt. Voor de schadelijke effecten van koolhydraten en suikers bij insulineresistentie (en zelfs voor hart- en vaatziektes) zijn veel meer aanwijzingen. Probleem: deze theorie kwam later, nadat de eerste al in beton gegoten zat.
De wetenschap die ‘wint’ doet dat omdat ze eerder is, niet beter
Zoals Taubes schrijft: “In de jaren zestig vulde de vet-cholesterolhypothese een vacuüm in ons begrip van de relatie tussen voeding en hartaandoeningen op. Het deed dit met bewijs dat niet kon bevestigen dat het juist was, noch definitief kon bewijzen dat het niet zo was. Maar gezondheidsinstanties hebben het toch omarmd.” Toen dat vacuüm eenmaal was gevuld, had elke concurrerende hypothese de veel moeilijkere uitdaging om het gevestigde paradigma te verdringen. Een alternatieve verklaring zou invloedrijke onderzoekers, artsen en zorgfunctionarissen moeten overtuigen dat de realiteit anders in elkaar stak dan ze dachten. Dat niet alleen, schrijft Taubes, het zou inhouden “dat ze het bij het verkeerde eind hadden, misschien wel op tragische manier.” De instanties zouden moeten toegeven dat hun advies slecht was geweest. Dat doen ze niet graag.
De tragiek was dat cholesterol toen Ancel Keys in 1951 door Italië reed relatief eenvoudig te meten was. Het was een van de weinige dingen die ze destijds konden meten. Daarbij werd een samenhang van colesterol met sommige aandoeningen gezien. Vervolgens ging de theorie zijn eigen leven leiden.
Leesbaarheid
Gary Taubes staat bekend als een voorstander van lowcarb-diëten voor diabetespatiënten. Het risico bestaat dat critici hem vooringenomenheid verwijten. Mogelijk om zich daartegen in te dekken heeft hij van Rethinking Diabetes een meer dan compleet boek gemaakt. Elke stapje in de wetenschap en elke nieuwe theorie over diabetes wordt uitgebreid besproken – zo uitgebreid dat de leesbaarheid eronder te lijden heeft. Het vereist flink wat geduld om je door de omgevallen boekenkast van de diabetesgeschiedenis heen te worstelen. Maar uiteindelijk wint zijn verhaal daarmee aan overtuigingskracht.
Taubes beschrijft de opkomst van de glucosemonitors en van de keto- en lowcarbdiëten. Voor het eerst zijn er het afgelopen decennium veel mensen die diabetes type 2 weten om te keren: het mag een revolutie in de diabetesgeschiedenis worden genoemd. Kenmerkend is dat het succes pas wordt bereikt als de patiënten de voedingsrichtlijnen doelbewust negeren.
Want de internationale voedingsautoriteiten leven nog steeds – zestig jaar na dato – in de geest van Ancel Keys. Ondanks het feit dat het bewijs voor de schadelijkheid van vetrijke diëten flinterdun is. Maar bij herzieningen van de richtlijnen worden aan het bewijs dat ze zou kunnen ontkrachten veel hogere eisen gesteld dan waaraan ondersteunend bewijs ooit tegemoet heeft kunnen komen, zoals we een paar jaar geleden weer mochten meemaken.
Diabetespatiënten moeten gewoon koolhydraten blijven eten, vinden de Voedingscentrums van de wereld. En dus insuline spuiten. Te vrezen valt dat Taubes’ boek daar niet veel aan zal veranderen, ondanks het feit dat diabetes nog steeds om zich heen grijpt en veel jonge mensen letterlijk decennia van hun leven kost. Gezichtsverlies lijden is nu eenmaal pijnlijk.
Peter van Lonkhuyzen is hoofdredacteur van Je Leefstijl Als Medicijn en auteur van onder meer Eerlijk over status, waarom we doen wat we doen.
Commentaar op concept NHG standaard diabetes mellitus type 2
