Commentaar op richtlijn goede voeding voor mensen met diabetes type 2

Ook voor mensen met diabetes type 2 vormen de Richtlijnen goede voeding de basis voor een gezond en gevarieerd voedingspatroon. Dit schrijft de Gezondheidsraad aan de staatssecretaris van VWS op basis van een inventarisatie van wetenschappelijk onderzoek. Bij overgewicht is het verstandig om af te vallen en deze gewichtsvermindering in stand te houden. Het beperken van de koolhydraatinname kan helpen bij het afvallen, maar de toegevoegde waarde daarvan voor de gezondheid op de lange termijn is niet aangetoond.

Stichting Je Leefstijl Als Medicijn is het niet eens met de richtlijnen goede voeding voor mensen met diabetes type 2. We hebben daarom een commentaar ingediend op deze richtlijnen. Dit commentaar hebben we gegeven tezamen met toonaangevende artsen en wetenschappers op het gebied van de leefstijlgeneeskunde in Nederland. Namelijk met:

  • Professor Hanno Pijl – Hoogleraar diabetologie LUMC
  • Dr. Ir Ben van Ommen – Nederlands Innovatiecentrum voor Leefstijlgeneeskunde – TNO
  • Dr. Yvo Sijpkens internist – Haaglanden Medisch Centrum
  • Dr. Daan de Frel – Arts onderzoeker LUMC
  • Wim Tilburgs – voorzitter Stichting Je Leefstijl Als Medicijn.

Hanno Pijl en Ben van Ommen zijn lid van de raad van advies van Stichting JLAM. Yvo Sijpkens is onze medisch adviseur.

Dit artikel is een letterlijke weergave van ons commentaar en de reactie vanuit de Gezondheidsraad.

Toelichting op procedure openbare commentaarronde

Van 8 juli tot en met 18 augustus 2021 is de mogelijkheid geboden aan belanghebbenden commentaar te geven op het conceptadvies Richtlijnen goede voeding voor mensen met diabetes type 2 en de bijbehorende achtergronddocumenten.
Het werkwijze document van de Commissie Voeding was ter informatie beschikbaar gemaakt. De werkwijze stond niet ter discussie in deze commentaarronde.

De volgende vragen zijn gesteld in de openbare commentaarronde:
• Zijn er belangrijke publicaties zijn gemist?
• Staan er feitelijke onjuistheden of inconsistenties in de documenten?
In totaal zijn 15 reacties ontvangen naar aanleiding van het verzoek commentaar te leveren.

Alles in detail nalezen kan op de site van de Gezondheidsraad:
Richtlijnen goede voeding voor mensen met diabetes type 2

Commentaar Stichting Je Leefstijl Als Medicijn

Voor de evaluatie van de literatuur is gebruik gemaakt van meta-analyses, RCT’s en prospectieve cohortonderzoeken zonder interventie (r237). Daarom is het onderzoek van Virta Health (https://www.virtahealth.com/research) niet meegenomen waardoor relevante informatie mist.

In hun niet-gerandomiseerde studie (Athinarayanan) zijn patiënten met type 2 diabetes op basis van zelfselectie voor langere tijd intensief begeleid (continuous care intervention). Het voedingspatroon bestond uit een strikte koolhydraatbeperking (eerst < 30 g/dag met later zo mogelijk enige verruiming) en voldoende eiwit en (verzadigd) vet om fysiologische verzadiging te bereiken. De bereikte voedingsketose werd geborgd door het meten van beta hydroxy boterzuur. De 262 patiënten uit de interventiegroep werden vergeleken met 87 patiënten die standaard zorg kregen. Na twee jaar was HbA1c, insuline en HOMA-IR significant lager in de interventiegroep. Dit ging gepaard met afname van medicatiegebruik en het vaker bereiken van diabetes remissie. Maar liefst 74% bereikte >5% gewichtsverlies ten opzichte van 14% in de controlegroep. Parameters voor het metabool syndroom, inflammatie en cardiovasculair risico verbeterde. Een lichte verhoging van het LDL-cholesterol ging gepaard met een stabiel apo B, afname van small dense LDL en een stabiele carotis intima media dikte. Geconcludeerd werd dat dit voedingspatroon effectief, kostenbesparend, veilig en goed vol te houden is door goed begeleide, gemotiveerde patiënten.

In het meest recente en uitgebreide review van Wheatley et al worden de studieresultaten van Virta gewaardeerd en wordt opgeroepen om een koolhydraatbeperking te promoten als optie voor patiënten met type 2 diabetes om hun gezondheidsdoelen te bereiken.

De meta-analyse van Yuan et al, die ontbreekt in het rapport, beperkt zich tot interventies met het ketogeen dieet (koolhydraten < 50 g/dag) en laat een sterke afname zien van HbA1c, gewicht en buikomvang van respectievelijk 12 mol/mol, 8.7 kg en 9 cm. Het lipidenprofiel veranderde in gunstige zin, inclusief een geringe daling van het LDL- cholesterol. Deze meta-analyse met goede resultaten van een strikte koolhydraatbeperking zonder melding van terugval bij langere follow-up in de individuele studies steekt gunstiger af ten opzichte van de bevindingen uit de conceptrichtlijn.

Reactie Gezondheidsraad

De commissie evalueerde (meta-analyses van) zowel RCTs als prospectieve cohortstudies, conform de werkwijze gehanteerd bij de RGV 2015.12

De studie van Athinarayanan et al.38, aangedragen door de indiener valt buiten de inclusiecriteria van de commissie, omdat het een niet-gerandomiseerde interventiestudie betreft.

De meta-analyse van Yuan et al.39 is niet meegenomen door de commissie omdat deze interventiestudies meeneemt die buiten de inclusiecriteria van de commissie vallen (bijvoorbeeld omdat er geen controlegroep is, niet gerandomiseerd wordt of de studiepopulatie een combinatie van mensen met en zonder diabetes type 2 betreft zonder subgroep analyses in mensen met diabetes type 2). Alle studies betrokken in de meta-analyse van Yuan et al.39 die wel binnen de inclusiecriteria van de commissie vallen zijn ook opgenomen in de door de commissie geëvalueerde meta-analyses.

De commissie heeft nu explicieter gemaakt in het kernadvies dat zij niet ingaat op koolhydraatbeperkte voedingspatronen of andere voedingsfactoren in relatie tot het (deels) terugdraaien van diabetes type 2, omdat zij binnen haar inclusiecriteria onvoldoende literatuur heeft gevonden om daar uitspraken over te doen.

In Hoofdstuk 5 geeft de commissie suggesties voor toekomstig onderzoek. Daarin neemt zij nieuwe ontwikkelingen mee. Ook heeft zij verhelderd dat voedingsaanbevelingen gezien dienen te worden als onderdeel van de multifactoriële behandeling en dat deze bijvoorbeeld geïntegreerd kunnen worden in bredere interventies gericht op het bevorderen van een gezonde leefstijl voor mensen met diabetes type 2.

Stichting JLAM inconsistenties in hoofdstuk 3

De commissie neemt de huidige richtlijn Goede voeding (2015) en daarmee ‘de schijf van vijf’ als uitgangspunt (r103). Voor een aantal onderdelen van deze richtlijn ontbreekt echter een goede onderbouwing voor de patiënt met diabetes type 2.

a. De richtlijn beveelt de dagelijkse consumptie aan van minstens 200 g fruit (r677), 90 g brood of volkorenproducten (r678) en regelmatig peulvruchten (r680) en melk (r683) zonder uitsplitsing in glycemische load en daarmee gevolgen voor de postprandiale glucose en insuline spiegels. De toename van de dagelijkse suiker en zetmeel consumptie in de afgelopen decennia loopt samen met de stijging van het aantal patiënten met type 2 diabetes (Chatterjee). De ‘schijf van vijf’ kan volstaan bij actieve personen maar een grote belasting aan koolhydraten, vaak verspreid over de dag, is niet gezond voor de meeste patiënten met type 2 diabetes.

Reactie Gezondheidsraad

De glycemische index (GI) is een complex concept, want het is van vele factoren afhankelijk zoals samenstelling van de maaltijd, bereidingswijze- en duur, grootte van het product en temperatuur. In praktijk is de GI daarom lastig toepasbaar.

In het RGV adviesis de GI en glycemische lading (GL) buiten beschouwing gelaten omdat onduidelijk is of het onderzoek naar effecten van de GI en GL op chronische ziekten iets toevoegt aan de bevindingen over de effecten van koolhydraten en vezel.13,40 In het huidige advies voor mensen met diabetes type 2 wordt hier om dezelfde reden niet op ingegaan.

De commissie gaat in dit kernadviesi n op een koolhydraatbeperking en op de kwaliteit van koolhydraatbronnen. Zij adviseert bronnen van ongeraffineerde koolhydraten en voedingsvezels te eten, zoals volkoren graanproducten, groente, fruit en peulvruchten.

De commissie heeft nu verhelderd dat zij zich met haar adviezen richt op de bevordering van de langetermijn gezondheid (voorkómen van meest voorkomende chronische ziekten), net zoals bij de RGV gedaan is. Voor mensen met diabetes type 2 is het ook belangrijk de bloedglucosespiegels gedurende de dag onder controle te houden. Het eten van voedingsmiddelen met complexe koolhydraten en voedingsvezels, wat wordt aangeraden in de RGV, draagt daaraan bij.

De commissie heeft studies die ingaan op acute, postprandiale effecten echter niet geëvalueerd, omdat (individuele) korte termijn regulatie van bloedglucosespiegels niet tot de strekking van de RGV behoort, welke zich richt op voorkómen van chronische ziekten op lange termijn. Naast de voedingsinname zijn andere factoren, zoals gebruik van glucoseverlagende medicatie en lichaamsbeweging, ook van invloed op de individuele bloedglucoseregulatie over de dag. Een diëtist kan, samen met andere zorgprofessionals, in een voedingsadvies op maat rekening houden met deze factoren.

Stichting Je Leefstijl Als Medicijn

De nieuwe richtlijn volgt de richtlijn goede voeding uit 2015 om het gebruik van vlees te beperken (r689), ongeacht de herkomst. Vlees is echter een belangrijke bron van eiwit en micronutriënten. Evaluatie van de beschikbare literatuur (Geiker) laat zien dat het niet houdbaar is om ‘onbewerkt’ vlees als ongezond te ontmoedigen.

Verder wordt het oude advies ondersteund om boter en harde braadvetten te vervangen voor bewerkte margarine en plantaardige oliën (r686). In een state-of-the-art-review in de JACC (Astrup) werd gesteld dat het advies om het gebruik van verzadigd vet uit echte voeding af te raden niet gerechtvaardigd is.

Reactie Gezondheidsraad

De commissie gebruikt de RGV 2015 als uitgangspunt en een update van de richtlijnen voor de algemene bevolking is hier niet aan de orde.13

Mocht tijdens een toekomstige update van de RGV blijken dat er nieuwe inzichten zijn over deze onderwerp dan zal bezien worden of de richtlijnen met betrekking tot vlees en vetten worden aangepast. Onderwerpen waar de Raad aan werkt staan opgenomen in het werkprogramma.

Stichting JLAM – over hoofdstuk 2

In de conceptrichtlijn wordt terecht gesteld dat bij mensen met overgewicht of obesitas gestreefd moet worden naar een duur gewichtsverlies van minstens 5%. (r290) De commissie benoemt het energiemodel als centraal paradigma terwijl het aloude advies om minder te eten en meer te bewegen in de praktijk niet werkt, mede door toename van honger. De richtlijn erkent dat de aanbevelingen niet gericht zijn op het bereiken van gewichtsreductie (r695). Er zijn drie onderbouwde methoden voor duurzaam gewichtsverlies en remissie van diabetes type 2. Dit betreft bariatrische chirurgie, primaire caloriebeperking (Lean) en het advies om de koolhydraten te beperken (<50 g/dag), elke met voor- en nadelen (Hallberg). Omdat een afname van visceraal vet bij de meeste patiënten opportuun is verwacht de lezer dat deze opties in de nieuwe richtlijn voor patiënten met diabetes besproken worden.

Reactie Gezondheidsraad

De commissie heeft de tekst omtrent gewichtsreductie verhelderd. Aangezien de commissie de RGV als uitgangspunt gebruikt voor haar advies en de voedingsinname onlosmakelijk verbonden is met de energiebalans, geeft de commissie aan dat de mogelijkheid bestaat een energiebeperkt dieet op basis van de RGV toe te passen, in de bredere context van interventies gericht op gewichtsreductie. Gewichtsreductie kan namelijk op meerdere manieren worden bereikt, is een complex proces en vereist veelal een multifactoriële aanpak.43-46 Het brede palet aan mogelijkheden dat bestaat om gewichtsreductie te bereiken (en te behouden) valt buiten de reikwijdte van dit advies.

In hoofdstuk 2 presenteert de commissie een aantal onderzoeken naar multifactoriële leefstijlinterventies bij mensen met diabetes type 2. De commissie heeft nu verhelderd dat deze studies zijn gepresenteerd ter illustratie dat gewichtsreductie helpt de gezondheid van mensen met diabetes type 2 te bevorderen. Deze studies zijn niet gepresenteerd ter illustratie van de methoden die bestaan om gewichtsreductie te bereiken. Dit valt namelijk buiten de reikwijdte van dit advies.

Lees ook

Meer informatie