Mensen met een lagere sociaaleconomische status zijn relatief ongezond, dat weten we. Gezondheidsadviezen lijken deze mensen moeilijker te bereiken. Maar waarom is dat eigenlijk zo moeilijk? En wat is eraan te doen?

Wie met de metro van Westminster in het centrum van Londen naar de buitenwijken in het oosten van de stad reist, ziet niet alleen een metamorfose in de stedenbouw en architectuur. Ook de gezondheid van de bevolking verandert. Statistici hebben het precies berekend: de levensverwachting in de buurten waar je doorheen komt neemt bij elke metrohalte met een half jaar af.

Mensen in buurten met een lage sociaaleconomische status zoals in Oost-Londen zijn relatief ongezond. In minder welvarende buurten in Nederland bestaat het probleem ook. Daarbij geldt hoe armer de buurt, hoe ongezonder de mensen. De gezondheidskloof heeft de laatste jaren veel aandacht gekregen, onder meer in televisieprogramma’s zoals Scheefgroei en Sander en de kloof. De verschillen zijn schokkend: lager opgeleiden leven niet alleen ruim zes jaar korter dan hoogopgeleiden maar brengen bovendien vijftien jaar van hun leven in minder goede gezondheid door. Ze krijgen bijna zes keer zo vaak diabetes type 2, twee tot drie keer zo vaak COPD en hebben twee keer zo vaak last van chronische angst en depressie. “Dé sociale kwestie van het moment”, zo noemde Jet Bussemaker, voorzitter van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving, de verschillen.

Maar ondanks alle aandacht van beleidsmakers en media zijn effectieve maatregelen om het probleem op te lossen nog niet gevonden. Volgens Jochen Mierau, hoogleraar economie van de volksgezondheid aan de Rijksuniversiteit Groningen, is de Nederlandse aanpak weinig succesvol. Elke paar jaar komt er een notitie uit waarin staat dat de verschillen verder zijn toegenomen, zei Mierau in de Volkskrant, “waarop iemand plechtig belooft dat ze vanaf nu écht zullen afnemen. Een paar jaar later blijken de verschillen toch weer groter te zijn.”

Minder welvarende mensen zijn graag gezond en fit, net als iedereen. Ongetwijfeld krijgen ze waardevolle adviezen te horen van hun arts, diëtist, POH of specialist om gezonder te leven, bijvoorbeeld door meer te bewegen of gezonder te eten. Toch leidt dat niet tot het gewenste resultaat. Hoe komt dat? Wat is eraan te doen?

Statussyndroom

De meest omvangrijke studie naar de gezondheidskloof is het langlopende onderzoek van de Engelse epidemioloog Michael Marmot. Door de gezondheid van tienduizenden Britse ambtenaren vast te stellen, liet Marmot zien welk invloed de sociale positie heeft. Hoe lager de ambtenaren op de statusladder staan, hoe ongezonder ze zijn. De kans dat ze jong sterven is voor laaggeplaatsten drie keer zo groot als voor topambtenaren.

De reden dat lagere ambtenaren ongezonder zijn is niet alleen dat ze ongezonder leven, ontdekte Marmot. Leefstijlfactoren kunnen slechts een derde van de verschillen verklaren. Al vanaf de kindertijd voorspelt een lage sociaaleconomische status de grotere kans op latere gezondheidsproblemen. Marmot noemde het verschil in gezondheid het statussyndroom.

Nancy Adler, een Amerikaanse collega van Marmot, ging een stap verder. Zij ontdekte dat het meer ging om het gevoel van de lage positie dan om de positie zelf. Adler vroeg de proefpersonen om aan te geven hoe hoog ze zichzelf op de statusladder vonden staan. De antwoorden bleken de gezondheid beter te voorspellen dan het feitelijke functieniveau.

Zelfrespect lijkt een centrale rol te spelen. De perceptie van de eigen status bepaalt het respect en aanzien dat we voelen. Als dat ontbreekt kan dat leiden tot chronische stress, die de gezondheid ongunstig kan beïnvloeden.

Behalve de gezondheid blijken zelfs de cognitieve prestaties af te nemen als we het gevoel hebben dat anderen ons negatief beoordelen. In een onderzoek waarin 11- en 12-jarige Indiase kinderen doolhofpuzzeltjes moesten oplossen, presteerden ze bijvoorbeeld even goed onafhankelijk van de vraag uit welke kaste ze kwamen. Maar als ten overstaan van anderen aan hun kaste-achtergrond expliciet aandacht werd gegeven, deden de kinderen uit de lagere kaste het substantieel slechter.

Negatieve beoordelingen van anderen komen hard bij ons binnen. Ze brengen meer stresshormonen in het bloed dan bijvoorbeeld enge films of onverwachte harde geluiden. Ze kunnen zelfs aanleiding zijn tot ‘troost-eten’. Tijdens een studie werd aan de deelnemers gezegd dat ze nieuwe chocoladekoekjes moesten beoordelen. Voordat ze begonnen maakten ze kennis met de andere deelnemers, waarbij iedereen werd gezegd dat ze twee mensen konden selecteren om mee samen te werken. Sommige deelnemers kregen (valselijk) te horen dat niemand met ze wilde werken, anderen juist dat iedereen dat wilde. De eerste groep at twee keer zo veel koekjes als de tweede.

Eigenwaarde

Eigenwaarde is daarmee een belangrijke sleutel om de gezondheidskloof te begrijpen. Voor minder welgestelden is het niet altijd makkelijk om in hun leven eigenwaarde op te bouwen. Ga maar na: je leeft in een slechte buurt, op je werk – als je werk hebt – heb je meestal weinig in te brengen, thuis sta je machteloos tegenover de eventueel onrechtvaardige huisbaas. Geld voor de opleiding om je kinderen een betere kans te bieden ontbreekt.

Eigenwaarde werkt vaak als een selffulfilling prophecy. Het gebrek eraan maakt het lastiger om te geloven dat je je eigen situatie kunt verbeteren. Dat gaat ten koste van de daadkracht. Op hersenscans is te zien dat als iemand zichzelf met een ander met meer status vergelijkt, een hersengebied actief wordt dat bij pijn en conflicten betrokken is. Mensen met minder status melden gemiddeld minder positieve gevoelens over zichzelf zoals trots en zelfvertrouwen.

De behoefte aan status en respect is een basale drijfveer waar we het zelden expliciet over hebben. We geven ons te weinig rekenschap van de kracht van de drijfveer. We zijn er letterlijk dagelijks mee bezig. In sociale situaties vergelijken we ons automatisch en meestal onbewust met anderen, en binnen veertig milliseconden weten we wie dominant is. Als onze status in de groep stijgt krijgen we dopamine in het bloed. Maar als we onszelf de mindere voelen komen stresshormonen vrij.

Voor mensen voor wie de vergelijking eigenlijk voortdurend negatief uitpakt, vertaalt zich dat in langdurige stress.

Leefstijlverandering

De psychologie van status en eigenwaarde speelt een rol bij leefstijlverandering. Je leefstijl aanpassen is meestal niet eenvoudig, je moet jezelf nieuwe gewoontes aanleren en ze zien vol te houden. Elke dag moet je de talloze verleidingen die op je worden afgevuurd weerstaan, en ergens moet je de daadkracht vandaan halen om bijvoorbeeld meer te gaan wandelen of fietsen, anders te gaan koken en eten, of te stoppen met drinken en roken.

Als veel in je leven tegenzit is het moeilijk om niet fatalistisch te worden. Maar met een fatalistische instelling hoeft je eigenlijk niet eens te proberen om je leefstijl te veranderen. Een leefstijlverandering vraagt om een positieve keuze, een keuze voor jezelf. Om haar vol te houden moet je in jezelf willen investeren en in jezelf geloven. Met weinig eigenwaarde is dat lastig.

Kennis

Wat me van leefstijladviezen opvalt is dat ze vaak gericht zijn op het overdragen van kennis, bijvoorbeeld kennis van de voordelen van andere voedings- en beweeggewoontes. Ze benadrukken het belang van bepaald gedrag, vertellen dat een goede nachtrust essentieel is, wat de schadelijke effecten van genotsmiddelen zijn, hoe je een leefstijlverandering aanpakt. Ze schrijven voor hoeveel stappen je elke dag moet zetten en met welke intensiteit. De adviezen zijn meer ‘hoofd’ dan ‘hart’.

Mensen met een minder welvarende achtergrond zijn echter niet met uitsluitend kennis naar nieuw gedrag te brengen. Zij moeten over een dood punt heen worden geholpen, het dode punt van een gering geloof in succes. Bij mensen die zelden hebben meegemaakt dat ze hun omstandigheden zelf konden verbeteren, moet hier extra energie in worden gestoken. Gebeurt dat niet dan zijn de leefstijladviezen kansloos, vrees ik. Programma’s waarin hiermee rekening wordt gehouden, heb ik nog weinig gezien.

Supportgroepen

Een uitzondering zijn de supportgroepen van Stichting Je Leefstijl Als Medicijn. De Stichting organiseert zowel online als ‘live’ supportgroepen waarin mensen met chronische aandoeningen elkaar tips geven en aanmoedigen om leefstijlveranderingen vol te houden.

Eigenlijk zou iedereen de gesprekken in de groepen moeten kunnen volgen. Dat kan uiteraard niet vanwege de privacy van de deelnemers. Maar als meer mensen de gesprekken zouden kunnen volgen, zouden de kwaliteiten van de groepen duidelijker worden. Wat er niet is in de groepen, zijn rangen en standen. Los van de moderatoren (die een ondersteunende functie hebben) zijn de deelnemers mede-ervaringsdeskundigen met een gelijkwaardige positie. Iedereen kan vragen stellen en iedereen kan antwoord geven. Niemand heeft de wijsheid in pacht. Niemand hoeft zich dom te voelen als hij of zij iets niet weet. Als je iets niet weet, vraag je het gewoon.

Wat je eigenlijk steeds in de groepen ziet ontstaan is een sfeer van positieve bemoediging. We staan samen voor een lastige verandering in onze leefgewoontes, en we maken er het beste van. Als het jou niet is gelukt om (bijvoorbeeld) bepaalde bloedwaardes te halen – jammer, maar je hebt het tenminste geprobeerd. Volgende keer beter! Als het wél is gelukt zijn we samen blij.

Supportgroepen tasten het zelfvertrouwen niet aan, integendeel, de deelnemers steken elkaar een hart onder de riem. Iedereen in de groep weet dat leefstijlverandering niet eenvoudig is.

In het kader van Gezond Land organiseert Stichting Je Leefstijl Als Medicijn sinds 2023, samen met partners zoals 2diabeat, supportgroepen in buurten en wijken met bewoners met een lagere sociaaleconomische status. Speciaal gericht op diabetes type 2-patiënten zijn daarbij Suikerhuis-groepen gevormd met positieve eerste resultaten. In 2024 is het project uitgebreid, en met het LUMC wordt onderzoek gedaan naar de resultaten van de groepen. Niet lang meer, denk ik, en we hebben cijfers over de effectiviteit van de supportgroepen.

Behalve zorgen dat ze weten hoe het moet, ook zorgen dat mensen voldoende in zichzelf geloven. Dat is een belangrijke succesvoorwaarde van leefstijladvies. Hopelijk kunnen zo veel mogelijk mensen tot een positieve leefstijlverandering worden aangezet.

Peter van Lonkhuyzen is hoofdredacteur van Je Leefstijl Als Medicijn en schrijft onder meer over psychologie. Hij is auteur van Eerlijk over status, Waarom we doen wat we doen