Interview verslavingsarts Robert van de Graaf
Zorgprofessionals worden opgeleid om aandoeningen te ‘repareren’, maar de onderliggende problemen worden er meestal niet mee opgelost. Integendeel, met de operatie of het pilletje waarmee de patiënt wordt behandeld, kan de motivatie om ongezond gedrag te veranderen worden weggehaald. Als verslavingsarts wordt Robert van de Graaf elke dag geconfronteerd met de noodzaak tot gedragsverandering, en de uitdagingen die dat patiënten en artsen oplevert.
De aanleiding voor het gesprek is de toelating van de ‘obesitaspil’ in de Nederlandse zorg. Dit jaar werd bekend dat het geneesmiddel Mysimba, met de werkzame stoffen naltrexon en bupropion, in het basispakket komt. Het medicijn werkt op twee manieren op de hersenen: door het verlagen van de activiteit van dopamine waarmee de eetlust afneemt, en door het verminderen van de eetbehoefte. Volgens het Zorginstituut helpt Mysimba bij het afvallen, hoewel er bijwerkingen kunnen zijn zoals misselijkheid, verstopping en duizeligheid. Mysimba wordt alleen vergoed onder voorwaarden waaronder dat de patiënten aan een erkende gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) meedoen.
Zoals misschien te verwachten viel zet Robert van de Graaf er zijn vraagtekens bij. Van de Graaf is verslavingsarts bij Verslavingszorg Noord Nederland en een van de meest prominente voorvechters van meer aandacht voor de leefstijl in de zorg. Hij voert campagne tegen consumptiedrift en het gemak waarmee de zorg vervalt in het ‘repareren’ van de gevolgen van gedrag, in plaats van sturen op gedragsverandering. Om dat laatste goed te kunnen doen zou de zorg anders moeten worden ingericht, zegt hij. De verslavingszorg zou daarvoor de blauwdruk kunnen leveren.
Waarom liggen verslavingsgeneeskunde en leefstijlgeneeskunde zo dicht bij elkaar?
Robert van de Graaf: “Je wordt niet geboren met een verslaving aan aantrekkelijke consumentenproducten, zoals alcohol, tabak, sterk bewerkt voedsel of de stoel. Dit is gedrag dat je om je heen mensen ziet doen en dan vervolgens kan besluiten om het zelf te doen. Verslavingen zijn een uitvloeisel van het herhaaldelijk uitvoeren van bepaald consumentengedrag, en om ze aan te pakken moet je aan de gang met dat gedrag en wat het veroorzaakt of in stand houdt. Als iemand met zijn leefstijlgedrag in de problemen komt en desondanks dit gedrag continueert dan spreken we van een verslaving. Chronische ziektes die uit dit leefstijlgedrag voortvloeien zijn dus verslavingsgerelateerde ziekten. Als je deze verslavingsproblematiek niet aanpakt dan kun je met pillen of operaties de gevolgen wat terugdringen maar is de kans groot dat de problemen op een andere manier terugkomen.”
Wat bedoel je daarmee?
“Heel vaak krijgen mensen die stoppen met roken bijvoorbeeld problemen met hun gewicht. Dat komt zelfs zo vaak voor dat nu in de obesitasrichtlijnen staat dat stoppen met roken een risicofactor is van overgewicht. Andersom, om af te vallen gaan mensen soms weer roken. Een deel van de mensen die afvallen na een maagverkleining komt in de verslavingszorg als alcoholverslaafde terecht, en zo kan ik doorgaan. Een verslaving is vaak als een meerkoppig monster, verander je het ene gedrag dan kan het via ander gedrag weer de kop op steken. Ik kom oorspronkelijk uit de plastische chirurgie waar op grote schaal buikwandcorrecties en andere body sculpturing ingrepen worden gedaan. De ‘mommy make over’ behandeling voor jonge moeders is een prachtig voorbeeld ook. Prachtige snelle oplossingen, maar naast dat veel patiënten de neiging krijgen om nogmaals iets te laten verbeteren, zien we vrij weinig veranderingen in het leefstijlgedrag na dit soort ingrepen. Bovendien heb ik wel patiënt gezien die vervolgens aan pijnstillers verslaafd zijn geraakt na dit soort ingrepen. Of je hoort van patiënten die een maagverkleining hebben gehad dat ze de frikandellen, kroketten met wat frisdrank samen in de blender doen zodat ze toch met hun gezin kunnen mee-eten. Plastische chirurgie is een prachtig vak, maar is ook een goede illustratie van hoe we zijn doorgeslagen met onze medische reparatie industrie, en veel ingrepen zouden dus te voorkomen zijn als mensen wat minder ongezond consumeren.”
Ben je faliekant tegen operaties en pillen?
“Nee, het kan nodig zijn. Soms schrijf ook ik mijn patiënten medicijnen voor, maar alleen als ze aan de gedragsverandering bijdragen, maar ik behandel als verslavingsarts dan ook ‘ziek’ verslavingsgedrag. En daarmee behandel ik indirect ook de eventuele gevolgen daarvan, maar primair komen mensen bij mij om hun gedrag te helpen ‘repareren’. Het probleem wanneer we met de ongemakken van het leven, zoals verveling of stress, worden geconfronteerd is dat we een snelle oplossing willen. Daarom snoepen, drinken of roken we ook zo veel. We zijn gemaksdieren, die zelfs op zoek gaan naar een makkelijke oplossing als ons ongezonde consumptiegedrag leidt tot ziekten of andere problemen. De dokter heeft de oplossing: het pilletje, en daardoor kunnen we achterover blijven leunen in onze luie stoel want het pilletje zal het wel doen. Maar dat blijkt ons allen nu fors in de problemen te brengen en als artsen moeten we daar niet langer aan meedoen.”
Waarom doen artsen daar toch vaak aan mee?
“Zorgprofessionals worden opgeleid om dingen te repareren en daar zijn ze heel goed in. En ze verdienen er ook flink aan. Alleen aan rokers verdienen we al miljarden per jaar als zorgprofessionals. Het probleem daarbij is dat we voor een belangrijk deel de gevolgen van ongezond gedrag repareren. Deze gevolgen waren dus veelal te voorkomen geweest. Een veel voorkomende negatieve bijwerkingen van onze medische trukendoos is dat we een belangrijk deel van de motivatie om ongezond gedrag te veranderen weghalen. Ik zie het dagelijks in mijn spreekkamer: mensen zijn bijvoorbeeld benauwd, willen stoppen met roken, gaan ook naar de longarts, voelen zich daarna weer goed en roken gewoon weer door en komen niet meer bij mij. De urgentie om te stoppen is weg. We moeten substantieel minder gevolgen gaan repareren, en als we toch iets willen repareren dan is dat het leefstijlgedrag. En op alle bijsluiters zou moeten staan dat een zeer vaak voorkomende bijwerking van onze behandeling is dat de motivatie om gezond te leven afneemt.”
Maar patiënten krijgen toch alleen obesitasmedicijnen als ze met een GLI-programma meedoen en dus met een gedragsverandering bezig zijn?
“De GLI is een vorm van monodisciplinaire coaching en als de GLI niet werkt mag je nu inderdaad de medicijnen voorschrijven. Maar wat is er de oorzaak van dat de GLI niet werkt? Mogelijk is er geen goede behandelrelatie, dan zou je het dus met een andere coach kunnen proberen. Of de problematiek van de patiënt is te ernstig of te complex, dan zou je kunnen opschalen naar een multidisciplinaire aanpak. Op die manier doen we het als vanzelfsprekend in de verslavingszorg: we zoeken de in stand houdende factoren en sturen op gedragsverandering in de context van alle eventuele barrières. Zijn er misschien schulden, of sociale, psychische of lichamelijke problemen? Dan proberen we die zo te helpen aanpakken dat het veranderen van het leefstijlgedrag wel lukt. Helaas is zo’n aanpak in de obesitaszorg nauwelijks mogelijk, omdat hij er niet is.”
In obesitasklinieken wordt toch wel multidisciplinair gewerkt?
“Tot op zekere hoogte. In de praktijk blijken patiënten die in een obesitaskliniek komen maar in een ding geïnteresseerd zijn, in het mes, dat wil zeggen de maagverkleining. Nu opereren we de mensen terwijl er niet eens goede multidisciplinaire leefstijlgeneeskunde zorg in ons land bestaat; het is vaak helemaal niet nodig om te opereren. Het is in feite niet anders dan wat de tabaksindustrie nu probeert met de e-sigaretten. Mensen veranderen blijkbaar niet, dus dan moeten ze maar overstappen naar een zogenaamd gezonder alternatief, terwijl er niet eens goede stoppen-met-roken-zorg in ons land bestaat. We hebben geen goede multidisciplinaire leefstijlgeneeskunde zorg in ons land beschikbaar en uit armoede opereren we mensen dan maar of komen we met ‘wonderpillen’. Het zal zeker bepaalde individuen helpen, maar ik zie nu al mensen die ook deze nieuwe pilletjes willen en dan voor de vorm zich maar inschrijven voor de GLI. Zo gaat het ook met een deel van de mensen die een bariatrische ingreep willen ondergaan. In de loop der jaren heb ik met collega’s verschillende (morbide) obese patiënten kunnen helpen om fors af te vallen, waardoor een operatie niet nodig was, en met veel duurzamere resultaten. We hebben het alleen nog niet op grote schaal kunnen doen, omdat het niet vergoed wordt. Mensen mogen alleen komen als ze ook alcoholist of opiaatverslaafd zijn, en als ze dan ook obees zijn dan proberen we ook hierbij te helpen om het ongezonde eetgedrag en excessieve zitten te reduceren.”
Wat zou je willen dat in het integraal zorgakkoord van de minister komt te staan?
“De behandelrichtlijnen van chronische ziekten die met de leefstijl te maken hebben moeten echt op de schop. Nu staat er vaak wel in dat leefstijl een rol in de behandeling moet spelen, maar in de praktijk komt dat er meestal niet van. Misschien wordt er even iets tussendoor gemompeld over dat iemand moet stoppen met roken of meer moet bewegen. En over alcoholgebruik wordt meestal gezwegen, want dat vinden we zelf zo lekker. Er wordt makkelijk op medicijnen overgegaan. De vanzelfsprekenheid waarmee naar pillen wordt gegrepen moet echt eruit. We zouden bovendien een leefstijlgeneeskundige zorgketen moeten invoeren. Mensen met een ongezonde leefstijl kunnen bij een monodisciplinaire hulpverlener terecht, en als het onvoldoende succes oplevert moet er kunnen worden opgeschaald naar tweedelijns multidisciplinaire leefstijlgeneeskundige behandeling. De kennis die in de verslavingsgeneeskunde sinds 1891 is opgedaan moet in zo’n systeem een belangrijke rol spelen”
Wat is de waarde van de kennis uit verslavingsgeneeskunde?
“In de verslavingszorg hebben we veel ervaring met complexe gedragsveranderingsprocessen. We zijn gewend om met een team met van een verslavingsarts met daarnaast psychologen, psychiaters, maatschappelijk werkers en verpleegkundigen om aandoeningen of andere problemen die met de leefstijl te maken hebben aan te pakken. Vaak hangen verschillende problemen onderling samen en is het bijvoorbeeld nodig om eerst te zorgen dat patiënten fitter wordt voordat ze een bepaalde gewoonte kunnen loslaten. Sommige patiënten zitten muurvast, die gebruiken vijftien verschillende pillen. Die hebben echt multidisciplinaire gespecialiseerde zorg nodig. De verslavingszorg heeft nu de focus vooral nog op psychosociale problemen in relatie tot ongezond leefstijlgedrag. Plussen we dit team op met diëtisten, fysiotherapeuten, internisten, revalidatieartsen en sportartsen dan kunnen we echt iedereen helpen om het leefstijlgedrag te verbeteren.”
“Momenteel zijn er tweehonderd verslavingsartsen in Nederland, maar dat zouden er drieduizend moeten zijn, en ik weet zeker dat als we dat zouden doen het aantal cardiologen, longartsen en oncologisch chirurgen drastisch omlaag kan. Helaas daalt in plaats van stijgt het aantal verslavingsartsen, want als cardioloog kun je drie keer zo veel verdienen. Cardiologie is daardoor veel lucratiever. Over 5 jaar is mijn beroepsgroep gehalveerd, terwijl de verslavingsproblematiek in ons land alleen maar toeneemt, en ons lichaamsgewicht daarmee ook.”
Ongezonde leefstijl is gedrag, en gedrag is taai
Bram Bakker we slikken teveel pillen
Testimonial Robert van de Graaf – Zorginstituut Nederland
Robert van de Graaf is verslavingsarts: “We stoppen van alles in onze mond. Roken, drinken, al dat junkfood. En we zitten de hele dag op onze kont.” Hij denkt dat we ziektes het best kunnen voorkomen als we minder consumeren. Zo ziet hij de zorg van morgen. En jij? Praat mee op via ons Leefstijl Als Medicijn Platform op LinkedIn of op Facebook