Hevige menstruatie en ijzertekort: wat je zelf kunt doen

Die moeheid heeft vaak een oorzaak die je kunt laten meten. Bloed bevat ijzer, en bij een hevige menstruatie raak je daar elke maand meer van kwijt dan je uit je eten terugkrijgt.

Kernboodschappen van dit artikel (leestijd 10 minuten)

1. Hevig is bloedverlies dat je leven raakt [1]: vaker dan elke twee uur verschonen, stolsels groter dan een 2-euromunt, doorlekken [2]. Twee tot vijf van de tien vrouwen krijgen ermee te maken [3].
2. In bloed zit ijzer, en van ijzer maakt je lichaam hemoglobine: de stof die zuurstof vervoert. Verlies je meer ijzer dan je opneemt, dan raakt eerst je ijzervoorraad op en zakt pas daarna je hemoglobine. Te weinig hemoglobine heet bloedarmoede [4].
3. Al vóór die bloedarmoede merk je de lege ijzervoorraad: moeheid, slecht concentreren, kortademig op de trap, onrustige benen in bed [4].
4. Een bloedtest op hemoglobine mist die eerste stap: bij jonge vrouwen met hevig bloedverlies blijft bijna zes van de tien ijzertekorten zo onopgemerkt [5]. Vraag dus ook om ferritine, de meting van je ijzervoorraad [4]; vanzelf gebeurt dat niet [6].
5. Aan het bloedverlies zelf verandert leefstijl weinig, aan je ijzer wel: zet thee en koffie een uur naast je maaltijd [7], zet iets met vitamine C op je bord [8], en laat je ferritine meten als je weinig vlees eet [9].
6. Is je ijzervoorraad laag, dan vult je huisarts die aan met tabletten op recept: één per dag levert meer op dan drie [10], en dat werkt, al verdubbelt de kans op diarree en verstopping [11].
7. Laat een arts uitzoeken waar het bloedverlies vandaan komt. Vraag om stollingsonderzoek als je hevig bloedt sinds je allereerste menstruatie en jij of je familie snel blauwe plekken heeft of lang nabloedt [1, 2].

1. Wanneer heb je een hevige menstruatie?

Hevig is wat jouw leven raakt: lichamelijk, sociaal, emotioneel, of doordat je kleding en beddengoed eraan gaan [1]. Twee tot vijf van de tien vrouwen hebben ermee te maken; je bent dus niet de uitzondering [3]. Een grens in milliliters helpt je niet: de bekende 80 milliliter is thuis niet te meten en heet in de NHG-standaard, de richtlijn voor huisartsen, van beperkte klinische waarde [2].

Deze signalen wijzen erop dat je veel bloed verliest [2]:

• je moet vaker dan elke twee uur verschonen
• je verliest stolsels groter dan een 2-euromunt
• je lekt door in je ondergoed of je beddengoed
• je gebruikt maandverband en tampon tegelijk
• je moet 's nachts opstaan om te verschonen
• je menstruatie duurt langer dan zeven dagen

Eén signaal is al genoeg om het bij je huisarts te melden; dat jij je menstruatie hevig noemt, is voor een arts al reden om verder te kijken [2].

Wil je iets tastbaarders meenemen dan een indruk, vul dan één menstruatie lang onze menstruatiekaart in: je noteert per dag hoe vaak je verschoont, of je doorlekt en wat je hebt afgezegd. Er komt geen uitslag uit, wel een concreet gesprek. Beide Nederlandse richtlijnen raden aan zoiets bij te houden [2, 6].

Blijft de vraag waarom al dat bloedverlies je zo moe maakt. Daarvoor moet je weten wat het met je ijzer doet.

2. Wat doet al dat bloedverlies met je ijzer?

Elke menstruatie kost bloed, en in bloed zit ijzer. Van dat ijzer maakt je lichaam hemoglobine: het eiwit in je rode bloedcellen dat zuurstof van je longen naar je spieren en je hersenen brengt. Artsen korten hemoglobine af tot Hb.

Verlies je maand na maand meer ijzer dan je uit je eten opneemt, dan gaat dat in twee stappen [4].

Stap één: je ijzervoorraad raakt op. Je lichaam bewaart ijzer in je lever, je milt en je beenmerg en teert op die ijzervoorraad in. Zolang je lichaam er ijzer uit kan halen, is er genoeg in omloop voor nieuwe hemoglobine. Je hemoglobine blijft daardoor normaal, terwijl je ijzervoorraad maand na maand daalt.

Stap twee: je ijzervoorraad is leeg. Er komt te weinig ijzer bij de aanmaak aan, je maakt minder hemoglobine, en je hemoglobine zakt onder de ondergrens. Dat heet bloedarmoede. Je hebt dan niet te weinig bloed; je bloed vervoert minder zuurstof. Voor elke vrouw met bloedarmoede zijn er ongeveer drie die alleen een lege ijzervoorraad hebben, rekent hematoloog Michael Auerbach voor [4].

Waarom een tekort zo makkelijk ontstaat, zie je aan de rekensom: bij 120 milliliter bloedverlies raak je ongeveer 60 milligram ijzer per cyclus kwijt, terwijl je darm er per dag maar 1 tot 2 milligram uit kan halen. Meer eten helpt niet, want je lichaam regelt de opname zelf [10]. Daarom lost meer spinazie een tekort niet op. Waar merk je zo'n slinkende voorraad dan aan?

3. Waar je een lege ijzervoorraad aan merkt

De klachten uit stap één zijn vaag en schuif je makkelijk op drukte: vermoeidheid, slecht concentreren, kortademig op de trap, haaruitval, en onrustige benen in bed (een kriebelige drang om ze te bewegen zodra je stilligt) [4].

Somberheid en prikkelbaarheid horen er ook bij. Bij een aangetoond ijzertekort nemen angst en vermoeidheid af zodra je ijzer krijgt; een depressie gaat er niet van over [12].

Drie klachten wijzen erop dat er te weinig zuurstof door je lichaam gaat: duizeligheid, kortademig zijn bij lichte inspanning, en je hart voelen bonzen zonder inspanning. Herken je een van die drie, vraag dan nu bloedonderzoek aan en haal geen ijzerpil uit het schap [4].

4. Hoe je je ijzervoorraad laat meten

De standaardtest is het hemoglobine, en dat blijft in stap één normaal. Bij jonge vrouwen met hevig bloedverlies mist een hemoglobinebepaling daardoor bijna zes van de tien ijzertekorten; een volledig bloedbeeld, dat ook je rode en witte bloedcellen telt, mist er ruim de helft [5].

Wat in stap één wél daalt, is je ferritine: het eiwit waarin je lichaam ijzer opslaat. Hoeveel ferritine er in je bloed zit, loopt gelijk op met de grootte van je ijzervoorraad. Vraag dus om een ferritinebepaling naast je hemoglobine. De Nederlandse richtlijn voor gynaecologen laat daar ruimte voor: bij hevig bloedverlies met moeheid en een normaal hemoglobine kan een arts overwegen je ferritine te bepalen [6]. Overwegen is de zwakste aanbeveling die een richtlijn kent, dus vanzelf krijg je die bepaling niet. Kortom: vraag er zelf om.

En dan de ondergrens: één getal is er niet. De Wereldgezondheidsorganisatie houdt 15 microgram per liter aan en Nederlandse laboratoria volgen die grens, al berust het getal op deskundigenoordeel. Meet je waar de bloedaanmaak feitelijk ijzer tekortkomt, dan kom je uit op ongeveer 25 [13]; hematologen, de artsen voor bloedziekten, houden vaak 30 aan [4]. Een ferritine van 18 heet op het ene laboratorium dus normaal en op het andere niet: vraag welke ondergrens jouw laboratorium hanteert.

Ferritine stijgt bovendien bij ontsteking en bij overgewicht, ook als je ijzervoorraad leeg is; een normale uitslag zegt dan minder [4, 13].

Blijkt je ijzervoorraad laag, dan is aanvullen ook zonder bloedarmoede de moeite waard: vrouwen voelen zich er minder moe door [14].

5. Wat je zelf kunt doen

De richtlijnen over hevig menstrueel bloedverlies bevatten geen enkele aanbeveling over voeding, beweging, gewicht, slaap of stress [1, 2, 6]; of leefstijl het bloedverlies zelf vermindert, heeft niemand onderzocht. Op het bloedverlies heb je met leefstijl dus weinig grip. Op het ijzer dat je door het bloedverlies kwijtraakt wel.

Verschuif je thee en koffie

Zwarte thee bij de maaltijd blokkeert het grootste deel van de ijzeropname uit plantaardig voedsel; pepermuntthee en cacao remmen bijna even sterk, kamillethee ongeveer half zo sterk, en koffie doet hetzelfde. Er melk bij doen maakt weinig verschil [7]. Drink thee en koffie daarom tussen de maaltijden in, een uur voor of na het eten.

Vitamine C werkt de andere kant op: het verbetert de ijzeropname uit de maaltijd waar je het bij eet [8]. Het werkt alleen gericht; extra vitamine C op andere momenten van de dag doet niets voor je ijzer [8]. Zet het dus op je bord bij maaltijden zonder vlees of vis, want daar valt de winst te halen. Meer over ijzerrijk eten staat in ons artikel 12 bronnen van ijzer.

Eet je weinig vlees? Let dan extra op

Van het ijzer uit vlees, vis en gevogelte neem je volgens het Voedingscentrum ongeveer een kwart op; van het ijzer uit planten 1 tot 10 procent [15]. Eet je weinig vlees én bloed je hevig, dan is de kans op een ijzertekort groot: bij Zweedse tieners met die combinatie vond het Karolinska-instituut een dertien keer zo hoge kans als bij leeftijdgenoten die wél vlees aten en normaal menstrueerden [9].

Laat dan zeker je ferritine controleren, en zet iets met vitamine C op je bord bij maaltijden met peulvruchten, volkoren producten of groene groenten.

Als je ijzertabletten gaat slikken

IJzer in de dosering waarmee een tekort wordt aangevuld, krijg je alleen op recept: meestal ferrofumaraat van 200 milligram, met 65 milligram ijzer erin. De potjes bij de drogist zijn bedoeld om een tekort te voorkomen.

Aanvullen werkt: minder kans op bloedarmoede, een hoger hemoglobine en minder moeheid. De keerzijde: de kans op diarree en verstopping verdubbelt ongeveer [11].

• Eén keer per dag is genoeg. Onderzoekers van ETH Zürich lieten zien dat een dosis van 60 milligram of meer je opname van de volgende dosis met 35 tot 45 procent verlaagt [10]; drie tabletten per dag leveren dus weinig extra op.
• Om de dag mag ook. Je komt op dezelfde ijzervoorraad uit, alleen duurt dat zes maanden in plaats van drie, en je hebt onderweg minder maagdarmklachten [16].
• Stop niet zodra je hemoglobine goed is; dan begint het aanvullen van je ijzervoorraad pas. Ga nog minstens drie maanden door en laat je ferritine opnieuw prikken. Blijft je ferritine laag, ga dan terug naar je huisarts: coëliakie (een glutenziekte) en maagzuurremmers kunnen de opname verstoren.

Zwarte ontlasting is normaal en geen reden om te stoppen. Ons advies: slik geen ijzer zonder aangetoond tekort, want bij mensen zónder ijzertekort doet het niets voor vermoeidheid en stemming [12]. Bewaar de tabletten buiten bereik van kinderen.

Bewegen, slapen en erover praten

Vrouwen die veel bewegen hebben iets minder vaak hevig bloedverlies [17]. Het verschil is klein, maar bewegen blijft de moeite waard voor je conditie en je stemming. Wat bewegen verder voor je doet, lees je bij beweging.

Hevig bloedverlies gaat vooral ten koste van je nachtrust: 's nachts opstaan om te verschonen en onrustige benen houden je wakker [4]. Wat je aan beter slapen kunt doen, lees je in ons artikel over slaap als fundament van je gezondheid.

En zeg het thuis. Het Radboudumc vroeg het Nederlandse vrouwen na: bijna vier op de tien kunnen tijdens hun menstruatie niet alles doen wat ze normaal doen, en van de vrouwen die daarom taken overdragen vertelt maar de helft thuis waarom [18]. Wie het niet weet, kan niets overnemen. Andere vrouwen die hevig bloedverlies kennen, vind je via verbinding.

6. Wat je huisarts of gynaecoloog kan doen

Waar het bloedverlies vandaan komt, moet een arts uitzoeken. Er kan een oorzaak achter zitten die behandeling vraagt: vleesbomen, poliepen (uitstulpingen van het baarmoederslijmvlies), adenomyose (slijmvlies dat in de spierwand groeit, waardoor je menstruatie vaak ook pijnlijker is), of een afwijking van het slijmvlies zelf [1, 2].

Ga naar je huisarts als je bloedverlies plotseling veel heviger wordt of nieuw is na jaren normale menstruaties, als je tussendoor of na het vrijen bloedt, of als je na de overgang weer bloedt [1].

Bloed je hevig sinds je allereerste menstruatie, en heb jij of iemand in je familie snel blauwe plekken of lang nabloeden? Vraag dan om onderzoek naar een stollingsstoornis [1, 2]: ongeveer één op de tien vrouwen met hevig bloedverlies heeft de ziekte van Von Willebrand, waarbij het bloed minder goed stolt [2].

Van de behandelingen die je huisarts als eerste voorstelt, vermindert het hormoonspiraal het bloedverlies het sterkst; alleen het verwijderen van de baarmoeder doet meer, en dat is een laatste stap. Daarna komen tranexaminezuur (een tablet voor je zwaarste dagen dat het stolsel in je baarmoeder langer heel houdt), hormoontabletten voor het grootste deel van je cyclus, en pijnstillers zoals ibuprofen [3]. Na vijf jaar zijn vrouwen met een hormoonspiraal overigens even tevreden als vrouwen bij wie de baarmoeder is verwijderd [19].

Geen van deze behandelingen vult je ijzervoorraad aan; ze verminderen het bloedverlies, meer niet. Vraag daarom naast de behandeling om een ferritinebepaling.

7. Tot slot

De oorzaak van je bloedverlies moet een arts uitzoeken; het ijzertekort dat eruit volgt, is iets waar je zelf achteraan kunt.

Drie dingen kun je deze week doen. Maak een afspraak en vraag om je ferritine, niet alleen om je hemoglobine. Wat ons betreft is dat de belangrijkste van de drie. Vraag in datzelfde gesprek waar het bloedverlies vandaan komt: alleen je ijzervoorraad aanvullen terwijl je evenveel blijft verliezen is dweilen met de kraan open. En zet je thee en koffie een uur naast je maaltijd.