Hoe herken je betrouwbaar voedingsonderzoek? Tips om misleiding te voorkomen

Definitie voedingsonderzoek

Voedingsonderzoek is een wetenschappelijk onderzoek dat zich richt op het bestuderen op het effect van voeding op de gezondheid van de mens. Het omvat een breed scala aan onderwerpen, waaronder de samenstelling van voedsel, de voedingsbehoeften van verschillende bevolkingsgroepen, de impact van voeding op de lichamelijke en geestelijke gezondheid, en de rol van voeding in de preventie en behandeling van ziekten.

Introductie

Waarom spreken voedingsonderzoekers elkaar zo vaak tegen?

Is het eten van verzadigd vet goed of schadelijk? Is veganistisch eten gezond of is dierlijk voedsel essentieel? Moet je kiezen voor het mediterrane dieet of is het ketogeen dieet beter? Zijn vezels gezond of zorgen zij juist voor een prikkelbare darm?

Voor elke kant van deze beweringen is wel een studie te vinden die dat bewijst. Maar welk onderzoek kunnen we vertrouwen, en welk onderzoek niet? 

Daar gaat dit artikel over. We introduceren de ‘piramide van bewijskracht’ met de verschillende types onderzoek. Daarna gaan we in op het onderdeel van deze piramide dat voor de meeste verwarring zorgen: epidemiologische studies. Om vervolgens te beschrijven hoe experimentele studies en metaonderzoek voor duidelijkheid kunnen zorgen.

Met dit artikel in de hand kun je bepalen of een bewering over voeding en gezondheid die je leest in een artikel in de media betrouwbaar voedingsonderzoek is of niet.

De onderzoekspiramide: verschillende soorten onderzoek en hun bewijskracht

In de ‘piramide van bewijskracht’ staan de verschillende methoden die onderzoekers gebruiken (zie figuur 1).

Deze methoden zijn gerangschikt van weinig bewijs (onderaan) tot het hardste bewijs (bovenaan):

Meta-onderzoek. Helemaal bovenin staat metaonderzoek. Dat is onderzoek waarbij de
resultaten van zoveel mogelijk experimentele studies worden verzameld. Dit is de sterkste
vorm van bewijs.

• Experimentele studies. Deze heten in het Engels ‘randomised controlled trials’. Deze vorm van onderzoek kan bewijzen dat het eten van iets (bijvoorbeeld tabletten met visolie) leidt tot iets anders (een snelle hartslag) of niet. Daarmee vormen deze studies hard bewijs.

• Epidemiologische studies. Deze studies worden ook wel ‘observationeel onderzoek’ genoemd. Onderzoekers verzamelen voedingsgegevens van tienduizenden mensen en kijken of er een verband is tussen hun dieet en gezondheid. Dit type onderzoek kan niet bewijzen of het één (dieet) leidt tot het ander (gezondheid). Hierover later meer.

• Case studies, dierproeven en in vitro onderzoek. Dit is een verzameling van onderzoeksmethodes die kunnen helpen om een ‘hypothese’ te formuleren of initieel bewijs te verzamelen. De bewijskracht is echter laag.

• Mening van experts. Bij voedingsonderzoek is dit vooral de ervaring van medici uit hun praktijk. De bewijskracht hiervan zonder verder onderzoek is zeer laag.

De beperkingen van epidemiologisch onderzoek

Wat doen deze studies

Bij dit type studie vullen grote groepen mensen (vaak tienduizenden) vragenlijsten in over wat ze
eten. Uit medische rapporten halen de onderzoekers aan welke aandoeningen deze mensen lijden.
De onderzoekers kunnen daardoor verbanden leggen tussen wat mensen eten en hun ziektes.
Bijvoorbeeld, zien we dat mensen die veel vet eten vaker hart- en vaatziektes hebben? Zo ja, dan is
er een verband. Echter, dit type studies kan niet bewijzen dat het één (hart- en vaatziektes) het
gevolg is van het ander (veel vet eten).

Waarom kan dit type studie geen oorzaken aantonen?

Dat komt omdat er mogelijk een andere, onderliggende oorzaak is die beide observaties (meer eten
van X, meer lijden aan Y) kan verklaren.

Laten we dat illustreren aan de hand van een voorbeeld. Er is een verband tussen het eten van zoute
snacks en het risico op alcoholisme. Mag je dan concluderen dat het eten van snacks alcoholisme
veroorzaakt? Nee. Dan zou je van geheelonthouders alcoholisten kunnen maken door ze snacks te
voeren. Dat lukt natuurlijk niet.

Wat is er wel aan de hand? Het is simpel: alcoholisten komen vaker in cafés dan geheelonthouders
en krijgen daar gratis zoute snacks van caféhouders. Daarom is er een verband tussen snacks eten en
alcoholisme. Maar dat is geen oorzakelijk verband: van snacks eten word je geen alcoholist.
Een ander voorbeeld van een verband is dat je bij een uitslaande brand vaak een brandweerauto
aantreft. Geen mens zal echter denken dat brandweerauto’s branden veroorzaken.

Wanneer mag je uit dit soort studies wel een oorzakelijk verband concluderen?

Pas als uit zo’n epidemiologisch onderzoek komt dat het risico op een aandoening 100% hoger ligt dan normaal, mogen onderzoekers een oorzakelijk verband vermoeden. Deze 100% is één van de zogenaamde Bradford-Hill criteria (er zijn er meer criteria) die onderzoekers hanteren om toch van een causaal verband te mogen spreken.

Om een voorbeeld te geven: rokers lopen 1.500% tot 2.000% meer kans op longkanker. Bij zo’n enorm risicoverhoging mag je spreken van een oorzakelijk verband. Er is geen experimentele studie meer nodig om bewijs te leveren voor de bewering dat roken longkanker veroorzaakt. Sterker nog, zo’n studie zou onethisch zijn.

Echter, als een epidemiologisch onderzoek een kleine stijging (zeg 10 of 20%) van het risico laat zien, dan mag je niet concluderen dat er een oorzakelijk verband is. Zo’n kleine stijging zie je bijvoorbeeld tussen het eten van rood vlees en de kans op darmkanker.

Waarom mag je dan niet concluderen dat je van rood vlees eten darmkanker krijgt? Misschien komen vleeseters vaker in fast food restaurants en eten daar (ongezonde) patat en drinken cola met veel suiker. Terwijl veganisten beter op hun gezondheid letten en meer bewegen. Misschien is het dat gedrag van veganisten dat ervoor zorgt dat ze minder darmkanker krijgen, en is het ligt het niet aan het rode vlees.

Kortom, alleen bij héél sterke verbanden (zoals tussen roken en longkanker) kan een epidemiologische studie oorzaken aantonen. Voor de rest is het enkel een aanleiding tot het gaan doen van experimenteel onderzoek.

Voorbeelden van misplaatste uitspraken op basis van een epidemiologische studie

Deze onderzoek verzamelde een reeks epidemiologische studies (Schwingshackl, 2017) en analyseerde het verband tussen sterfterisico en voedingsmiddelen. Als we de resultaten van deze studie extrapoleren dan komt dat bij een levensverwachting van 80 jaar op het volgende neer:

• Het dagelijks eten van 12 hazelnoten verlengt de levensduur met 12 jaar (één jaar per hazelnoot).

• Het drinken van drie kopjes koffie per dag zou een vergelijkbare winst van 12 extra jaren opleveren.

• Het dagelijks eten van één mandarijn zou de levensverwachting met 5 jaar verlengen.

• Omgekeerd zou het dagelijks consumeren van één ei de levensverwachting met 6 jaar verkorten.

• Het dagelijks eten van 2 plakjes spek zou de levensduur met een decennium verkorten, een effect erger dan roken.

Zouden deze resultaten waar kunnen zijn?

Toch concluderen de auteurs: “Het selecteren van specifieke optimale innamehoeveelheden van de onderzochte voedselgroepen kan leiden tot een aanzienlijke verandering in het risico op voortijdig overlijden”.

Dit patroon van het claimen van causale verbanden uit epidemiologisch onderzoek komt veel voor. Onderzoeker John Ioannidis liet zien dat bij meer dan de helft (56%) van dit soort studies de auteurs aanbevelingen doen met betrekking tot voedingsaanpassingen (Ioannidis, 2012), vaak (86%) zelfs zonder de suggestie om eerst nog hun resultaten te laten bevestigen door experimentele studies.

Waarom zijn die experimentele studies zo belangrijk?

Alleen experimenteel onderzoek kan oorzaak en gevolg vaststellen

Wat is experimenteel onderzoek

Experimentele studies heten in het Engels ‘randomised controlled trials’. Deze studies zijn ontworpen om de effectiviteit van een behandeling te testen. Bijvoorbeeld de behandeling ‘minder verzadigd vet eten om hartfalen te verminderen’.

Deelnemers worden willekeurig toegewezen aan een behandelgroep of een controlegroep. De behandelgroep ontvangt de interventie, terwijl de controlegroep een placebo krijgt. Een placebo is een nepmedicijn dat niet van echt te onderscheiden is. Als de behandelgroep het dan beter doet, dan weet je dat de behandeling daarvoor heeft gezorgd. De behandeling is de oorzaak van het effect. Doen beide groepen het even goed, dan is werkt de behandeling niet. Doet de placebogroep het beter, dan is de behandeling zelfs schadelijk.

Voorbeeld van een experimenteel onderzoek dat epidemiologisch onderzoek ontkracht

Een goed voorbeeld van zo’n experimenteel onderzoek is deze Nederlandse studie naar visolie supplementen: Brouwer, 2006.

Epidemiologische studies wezen erop dat het eten van omega-3 vetzuren, zoals aanwezig in vis of visolie, geassocieerd is met een vermindering van de cardiovasculaire sterfte. Zoals deze Harvard-studie: ‘Optimal Diets for Prevention of Coronary Heart Disease’ van Willett, 2002. In de samenvatting van deze studie schrijven de onderzoekers: ‘De inname van omega-3 vetzuren kan aanzienlijke bescherming bieden tegen coronaire hartziekten’. Oftewel, Willett claimde een oorzakelijk verband uit een epidemiologische studie.

Een aantal Nederlandse onderzoekers wilde met experimenteel onderzoek testen of deze bewering wel klopte. Ze gingen testen of visolie-supplementen met omega 3 de kans op hartfalen vermindert.
Daarvoor rekruteerden de onderzoekers 546 deelnemers voor hun studie. Zij verdeelden deze mensen willekeurig in twee groepen. De ene groep kreeg een visolie-supplement, de andere groep een neppil (de placebo) die er precies hetzelfde uitzag. De onderzoekers wisten niet welke deelnemer welke pil kreeg. Daardoor waren de onderzoekers zelf niet bevooroordeeld. Daarna werden de deelnemers 12 maanden gevolgd.

Na deze 12 maanden concludeerden de onderzoekers dat er geen bewijs is van een sterk beschermend effect van de inname van visolie-supplementen op hartfalen. Daarmee lieten zij zien dat het geclaimde oorzakelijk verband uit Willett’s epidemiologisch onderzoek niet juist was.
Kortom, epidemiologische studies kunnen een verband laten zien, maar geen oorzaken aantonen (tenzij het risico meer dan 100% is verhoogd). Je kunt daarom niet op epidemiologisch onderzoek vertrouwen. Daarom zijn experimentele studies de ‘gouden standaard’ om te bepalen of een behandeling effectief.

Hoe herken je epidemiologisch onderzoek

Om epidemiologische studies te herkennen in krantenkoppen of in artikelen op het internet kun je kijken naar deze zes kenmerken:

1. Zwakke verbanden: De meeste epidemiologische studies melden zwakke verbanden tussen voedingsmiddelen en specifieke ziekten. Met een verhoogd risico dat ver onder de 100% ligt. Onderzoekers schrijven dan over een ‘toename van het risico met 20 procent’. Dat klinkt voor het grote publiek als veel, maar zegt niks zonder experimenteel bewijs.

2. Claimen van oorzakelijke verband: Ondanks de beperkingen van epidemiologisch onderzoek gebruiken auteurs (of de media) vaak woorden die suggereren dat er oorzaken zijn gevonden (‘Visolie beschermt tegen hartfalen’).

3. Studietitels: Titels van epidemiologische studies bevatten vaak woorden als “associatie”, “verband” en “risico”. Deze termen geven aan dat de studie een relatie tussen een dieet en gezondheid onderzoekt, in plaats van een directe oorzaak-en-gevolg relatie vaststelt.

4. Simplistische, schokkende of aansprekende koppen: Epidemiologische studies inspireren vaak mediakoppen die de bevindingen vereenvoudigen, waardoor ze aantrekkelijker of alarmerender voor het publiek worden (‘Rood vlees veroorzaakt kanker’).

5. Steekproefgrootte: Deze epidemiologische studies betrekken vaak heel veel deelnemers, variërend van duizenden tot tienduizenden mensen. Experimentele studies zijn vaak veel kleiner (tientallen tot honderden deelnemers).

6. Studieduur: Epidemiologische studies beslaan vaak lange perioden, vaak jaren of zelfs decennia. Experimentele studies zijn duurder en zijn daarom vaak kort (eerder maanden dan jaren).

Conclusie: vertrouw conclusies uit epidemiologisch onderzoek niet zonder experimenteel bewijs

Veel krantenkoppen of artikelen op het internet over voeding zijn gebaseerd op zwak bewijs uit epidemiologische studies. De auteurs van deze studies en de media die over hun studies rapporteren gebruiken vaak simpele, aansprekende koppen zoals ‘visolie beschermt tegen hartfalen’ of ‘rood vlees eten veroorzaakt kanker’.

Echter, dit type studies kan een dergelijk oorzakelijk verband helemaal niet aantonen. Daarvoor zijn experimentele studies nodig. Dergelijke experimentele studies gebruiken een controlegroep die een ‘placebo’ krijgt. Pas als experimentele studie laat zien dat een behandeling werkt heb je hard bewijs.

Laat je daarom niet voor de gek houden door koppen van artikelen, en check of deze gebaseerd zijn op epidemiologisch onderzoek of experimenteel bewijs. Epidemiologisch onderzoek herken je vaak aan schokkende koppen, zwakke verbanden, claims van oorzakelijk verband, veel deelnemers, langdurig onderzoek en woorden als ‘risico’ en ‘verband’.

Veel gestelde vragen (F.A.Q.)