Wetenschappelijk aangetoond. Diabetes genezen met leefstijl als medicijn

Op de foto hierboven zien we Professor Hanno Pijl, Dr. Ir. Ben van Ommen en Dr. Stephen Phinney in gesprek tijdens het eerste jaarlijkse leefstijlcongres georganiseerd door TNO en het Leids Universitair Medisch Centrum LUMC. Foto gemaakt door Wim Tilburgs.

From Diabetes Care to Diabetes Cure

The Integration of Systems Biology, eHealth, and Behavioral Change.

Dit is de Engelstalige titel van het de review die is geschreven door:

Ben van Ommen, Suzan Wopereis, Pepijn van Empelen, Hilde M. van Keulen, Wilma Otten, Marise kasteleyn, Iris M. de Hoogh, Mattijs E. Numans, Andrea W.M. Evers en Hanno Pijl.

Van zorg voor diabeten naar het genezen van diabetes type 2.

De integratie van systeembiologie¹, eHealth² en gedragsverandering.

Abstract

Gezien vanuit onze biologie zijn het merendeel van de processen die insuline resistentie veroorzaken welke uiteindelijke leiden tot diabetes type 2 omkeerbaar. Dit maakt de ziekte in principe omkeerbaar en geneesbaar door aanpassing van voedings- en beweeg-patronen, vooral als deze in een vroeg stadium van de ziekte worden toegepast³. Helaas wordt deze aanpak nog niet volledig toegepast binnen de huidige ziekenzorg vanwege een groot aantal nog te overkomen hindernissen bij de invoering hiervan.

Dit artikel bespreekt de stand van de wetenschap op alle gebieden die te maken hebben met een op diabetes gerichte therapie en bespreekt de wetenschappelijke en technologische vooruitgang die moet worden geïntegreerd in een systeembenadering van een op duurzame leefstijl gebaseerd zorgstelsel en economisch stelsel.

De implementatie van leefstijl als medicijn vereist gepersonaliseerde en duurzame aanpassingen van de leefstijl, die alleen kunnen worden behaald door een systeembenadering, inclusief alle relevante aspecten (gepersonaliseerde diagnose, gepersonaliseerde voeding, fysieke activiteit en stressmanagement, zelfontwikkeling, motivatie, participatie en gezondheidsvaardigheden, allemaal gefaciliteerd door blended care² en ehealth. Invoering van een dergelijke systeembenadering bij type 2-diabetestherapie vereist niet alleen een gecoördineerde actie van veel belanghebbenden, maar ook een verandering in de gezondheidszorgeconomie, met nieuwe winnaars en verliezers. We roepen op tot actie om deze verandering ook daadwerkelijk te starten. (Noot: Deze website is mede opgezet om deze oproep te ondersteunen). De hier voorgestelde oplossing voor een ziekte als diabetes type 2 is ook te vertalen naar andere leefstijl gerelateerde aandoeningen.

Inleiding

De huidige gezondheidszorg op het gebied van leefstijlgerelateerde ziekten richt zich niet op het omkeren van de oorzaak van de ziekte, maar eerder op het beheersen van ziektevertragingen door het manipuleren van biochemische routes (gluconeogenese door metformine, hepatische cholesterolsynthese door statines, insulinesecretie door sulfonylureas, vetzuren beheersing door PPAR-agonisten, enzovoorts). Hiervoor is een groot repertoire aan hulpmiddelen, technologieën en medische behandelingen ontwikkeld. Chronische ziektezorg en (cardiovasculair) risicobeheer zijn dankzij deze mogelijkheden enorm verbeterd. We komen echter in de situatie dat de zorg voor ziekten te duur wordt, met een aantal belanghebbenden die ofwel financieel profiteren van de status-quo, ofwel moeite doen om het te ingewikkeld te maken. Ook handhaven ongunstige drijfveren in onze gezondheidszorgeconomie deze situatie, omdat alleen reductionistische oplossingen kunnen worden geoctrooieerd. In de context van ons huidige zorgstelsel worden burgers in de letterlijke zin van het woord patiënten: geduldig behandelingen ondergaan in plaats van een actieve rol spelen in hun eigen gezondheidszorg.

Uiteindelijk is dit een inefficiënte aanpak voor de behandeling van de zogenaamde ‘leefstijlgerelateerde ziekten’, waaronder metabool syndroom, obesitas, diabetes type 2 en hart- en vaatziekten. Bovendien weten we nu dat onze leefstijl een belangrijk aandeel  heeft in de ontstaan van vele andere ziekten omvat. Op stimulansen gebaseerde interventies zijn met succes toegepast op verschillende gebieden van gedragsverandering, gaande van stoppen met roken en lichaamsbeweging tot het volgen van counseling en therapietrouw. Beloningsgebaseerde benaderingen gaan in op het principe dat mensen geneigd zijn om te bezwijken voor onmiddellijke bevrediging, in plaats van te investeren in de toekomst. Sommige mensen zijn meer vatbaar voor directe bevrediging, en het wordt vaak geassocieerd met de onmiddellijke beloning van eten. Meta-analytisch bewijs toont aan dat het bieden van (financiële) prikkels een effectieve strategie is bij verandering van gezondheidsgedrag . Als gevolg daarvan hebben op beloning gebaseerde programma’s veel belangstelling gekregen van beleidsmakers en regeringen. Zowel de regering van de Verenigde Staten als het Verenigd Koninkrijk bepleit het gebruik van prikkels om gezonde leefstijlkeuzes aan te moedigen en is begonnen met grootschalige beloningsprogramma’s gericht op kwetsbare bevolkingsgroepen. In Zuid-Afrika heeft de ontdekking van de ziekteverzekeringsmaatschappij een geavanceerd beloningsprogramma ontwikkeld dat samenwerkt met bedrijven om een ​​’lifestyle loyaliteitsprogramma’ te vormen. Deelnemers verdienen beloningspunten voor allerlei soorten gezondheidsactiviteiten en -gedrag, en de punten kunnen worden ingewisseld voor goederen en kortingen bij lokale en nationale bedrijven. Actieve deelname aan het programma toonde aan dat het lichaam meer beweegt, gezonde voedselaankopen doet en de kosten voor gezondheidszorg verlaagt. Een vergelijkbare aanpak wordt in Nederland toegepast voor hartpatiënten en kan gemakkelijk worden aangepast aan diabetes type 2.

Overtuigingskracht is een sleutelelement om gedragsbehoud en therapietrouw te bevorderen ( 125 ). Hoewel monetaire beloningen kunnen fungeren als prikkels, zijn andere soorten overtuigende ontwerpmethoden van -interventies onderzocht als middel om de betrokkenheid bij interventies en gedragsverandering te vergroten. Terwijl de gedragsveranderingsstrategieën voornamelijk gericht zijn op primaire taakondersteuning, ondersteuning van gedragsverandering, andere overtuigende ontwerpkenmerken gericht op dialoogondersteuning, toenemende aantrekkelijkheid van interventies of de beloning van gedragsverandering. Een bijzonder overtuigende strategie is gaming- of gamification-principes.Deze zogenaamde serious games zijn niet alleen bedoeld om te entertainen, maar zijn ook bedoeld om gedragsverandering te onderwijzen of te bevorderen. Serieuze games kunnen het gebruik en de therapietrouw van gedragsveranderende interventies bevorderen. Inderdaad, een recente meta-analyse van de rol van videospellen bij het promoten van veranderingen in levensstijl, suggereerde dat serous gaming effectief is, zij het in beperkte mate ( 126 , 127 ). Een bepaald type gaming is exergaming of actieve videogames, dit zijn spellen die fysieke activiteit vereisen. Deze omvatten spellen, zoals dansspellen, die over het algemeen indoor worden gedaan. Exergames lijken bij te kunnen dragen aan fysieke activiteit en controle van het lichaamsgewicht, hoewel de effecten in ongecontroleerde settings beperkt lijken te zijn en het in stand houden van mensen een uitdaging lijkt (128 , 129 ). Desondanks, met de opkomst van nieuwe mobiele exergames, bijvoorbeeld met behulp van gecombineerde virtual reality en stimulerende lichaamsbeweging op altijd en overal kan exergaming potentieel hebben ( 130 ).

Therapeutische band is een ander type engagementstrategie. Therapeutische relatie is gedefinieerd als een niet-specifiek kenmerk van de behandeling, die de mate van samenwerking gericht handelen en emotionele verbinding tussen een cliënt en therapeut. Binnen de context van interventies geleid door gezondheidswerkers, is aangetoond dat therapeutische relatie verhoogt hechting en effectiviteit ( 131 ). Ook in eHealth interventies therapeutische relatie is aangetoond dat engagement (verbeteren 132 , 133 ). Dit is zeker belangrijk, zo vroeg uitval neiging op te treden tijdens de eHealth interventies.

-Lifestyle-gebaseerde therapie is gericht op resultaten op het ongedaan maken en mogelijk genezen van type 2 diabetes. Omkering kan worden bereikt binnen een relatief korte periode (weken tot maanden, afhankelijk van de intensiteit van het programma en de ernst van de diabetische toestand). Na deze “genezen fase,” blijvende steun kan nuttig levenslang zijn, zowel gericht op het behoud van een optimale levensstijl en op het ondersteunen van gedrag. Figuur 2 toont een schematisch overzicht van de verschillende fasen, waarin enkele van de belangrijke componenten die in de verschillende fasen kan worden toegepast.

Gezondheidsvaardigheden

Gezondheidsvaardigheden bij diabetes type 2 patiënten is vaak, maar niet uitsluitend, verbonden aan glykemische controle en andere symptoombestrijding (134).De zorg voor en genezing van type 2 diabetes leunt zwaar op zelf-management, en aangezien dit een complex proces is wat op veel aspecten betrekking heeft zoals het hebben van informatie, bewustzijn, redenering en kennis is gezondheidsvoorlichting van groot belang. Zoals hierboven beschreven staat, zouden de gezondheidsvaardigheden een grotere rol moeten spelen bij het diagnosticeren van een patiënt.

Gezondheidsvoorlichting methoden zijn hét onderwerp van onderzoeken en de evaluatie van hun effectiviteit is in volle gang. Samengenomen, meerdere aspecten en benaderingen zijn beschikbaar en implementatie van een op maat gemaakt, al dan niet gepersonaliseerde methode die alle stakeholders betrekt, moet een onderdeel zijn van de behandeling en genezing van diabetes ( 135 ).

Gestructureerde interventies voor risicogroepen

Naast individuele ondersteuning, zou ook geïnitieerd moeten worden tot gestructureerde interventies voor bepaalde groepen mensen met diabetes type 2. Interventies die aanzetten tot het veranderen van leefstijl, afhankelijk van sociale- en context gebonden beperkingen, met inbegrip van buurtkenmerken, beschikbaarheid van voedsel, armoede, de lokale rol van eerstelijns zorg, etc. ( 136 ) Structurele interventies, met andere woorden interventies gericht op het aanpassen van de omgeving waarin mensen leven, promoten waarschijnlijk een duurzame verandering en hebben naast leefstijlveranderingen en verandering in fysieke gezondheid ook bijkomende positieve effecten zoals verminderde eenzaamheidsgevoelens, verbeterde sociale cohesie, etc. ( 137 ) Dit laatste is in het bijzonder nodig voor mensen met een hoog risicoprofiel, dat wil zeggen mensen met een laag sociaal economische status, aangezien zij vaak een groot aantal problemen ondervinden, die allemaal aangepakt moeten worden om een effectieve leefstijlverandering te bewerkstelligen ( 138 ). Oplossingen worden gezocht in een gemeenschaps-georiënteerde multidisciplinaire eerstelijnszorg interventies in vele landen.

eHealth en mHealth in type twee diabetes

Informatie- en communicatie technologieën, ofwel elektronische gezondheid (eHealth), kan bijdragen aan de gezondheidszorg ( 139 ). Met name eHealth die gericht is op het vergroten van de zelfeffectiviteit bij chronische somatische ziektebeelden blijkt even effectief als één-op-één begeleiding, terwijl het meestal veel kosten-effectiever is ( 140 ). Innovaties in de eHealth heeft bij type 2 diabetes patiënten aantoonbaar potentieel voor de ondersteuning van de zelfeffectiviteit van type 2 diabetes patiënten, met name op het gebied van voeding en fysieke activiteit, en kan resulteren in betere waarden die bij diabetes van belang zijn, zoals HbA1c ( 141 ). Innovaties die een positief effect kunnen hebben op de zelfeffectiviteit zijn onder andere tekstberichten, mobiele telefoon apps, en online programma’s ( 141 ). Meerdere systematische onderzoeken tonen aan dat mobiele monitoring de HbA1c waarden kunnen verbeteren ( 141 ). Video spellen, virtuele- en toegevoegde realiteit en draagbare gadgets zijn ook veelbelovend, maar individuen moeten wel getraind worden op de juiste gebruikswijze ( 141 ). Begeleide eHealth interventies zijn vaak effectiever dan niet-begeleidde interventies ( 140 ), wat aandringt op ‘gecombineerde zorg’ oplossingen, zodat eHealth onderdeel is van een gestructureerd zorg plan.

Er zijn duizenden mobiele gezondheidsapps (mHealth) beschikbaar voor diabetes patiënten ( 145 ). Echter is maar een klein deel van deze apps door onderzoek ondersteund ( 146 ). Een aantal systematische reviews en meta-analyses tonen aan dat mobiele gezondheids interventies leiden tot verbetering van glykemische controle en zelfeffectiviteit ( 147 , 148 ). Er zijn een aantal overeenkomsten in basisfuncties tussen apps voor zelf-management van diabetes, die kunnen worden ingedeeld in verschillende categorieën namelijk; zelf-monitoring, educatie, ondersteuning, meldingen en herinneringen, en communicatie ( 149 ). Om de effectiviteit te testen van deze verschillende functies op de glykemische controle, ontworp Wu et al. een taxonomie voor de apps voor zelfmanagement bij diabetici ( 150 ).  Net als eerdere studies toont dit aan dat het gebruik van mobiele apps een significante verlaging van de HbA1c laat zien bij volwassen diabetici. Het hebben van een complicatie preventie module en/of een gestructureerde display was geassocieerd met een grotere verlaging van de HbA1c. Andere functies (medicatie beheer, educatie, gepersonaliseerde feedback, communicatie, interventies risicogedrag met klinische besluitvorming) werden niet geassocieerd met een grotere verlaging van HbA1c.

eHealth en mHealth kunnen beide worden toegepast in de management en preventie van diabetes en moet daarom worden toegevoegd aan het continuüm van preventie, zorg en genezing. De American Diabetes Association gaf aan dat eHealth technologieën, zoals online-gebaseerde sociale netwerken, educatie op afstand, DVD-gebaseerde inhoud, en mobiele applicaties een nuttig onderdeel kunnen zijn van een effectieve leefstijlaanpassing om diabetes te voorkomen ( 151 ). De US Center for Disease Control and Prevention en de Diabetes Prevention Recognition Program zijn begonnen met het erkennen van eHealth- en mHealth gebaseerde methoden als effectief medium voor preventie van diabetes, samen met de meer traditionele één-op-één- en coachingstrajecten (gemengde zorg). Apps voor gewichtsreductie en diabetes preventie zijn erkent voor hun vermogen om HbA1c waarden te verlagen in pre-diabetici ( 152 ). Normaal gesproken ligt de focus vanuit gewichtsreductie apps op caloriebeperking, maar voor (pre)diabetici is het van groter belang om voedingskeuzes te maken die een normale glycemische respons na een maaltijd bewerkstelligen ( 153 ).

mHealth kan sterk verbeterd worden wanneer ICT technologieën gecombineerd worden met op onderzoek gebaseerde gedragsveranderingsinterventies. Het is aangetoond dat eHealth interventies die méér gedragsveranderingsstrategieën toepassen een grotere kans hebben op het effectief veranderen van gezondheidsgedrag (fysieke inspanning, gezonde voeding, gewichtsreductie) ( 118 , 154 ) En door bijvoorbeeld gebruik te maken van culturele aanpassingen (zoals aanpassingen op basis van sekse, leeftijd, religie, etnische achtergrond, of gezondheidsvaardigheden) kan acceptatie, loyaliteit en effectiviteit worden vergroot ( 155 ). Interventies die door de computer worden bijgestuurd zijn daarnaast in toenemende mate doorsnee geworden voor het vergemakkelijken van verbeteringen in gezondheidsgedrag. Dynamische bijsturing (waar de interventie variabelen worden geëvalueerd voordat er feedback wordt gegeven) had meer effect dan statische bijsturing (waarbij alle feedback is gebaseerd op één baseline beoordeling) en heeft op langere termijn effect ( 156 ). Voor alle eHealth interventies, geleide behandelingen zijn meestal effectiever dan ongeleide behandeling ( 140 ).

Het combineren van één-op-één begeleiding en verlengde zorg (met ondersteuning via dynamische bijsturing) heeft de potentie om de effectiviteit te vergroten van de behandeling van type 2 diabetes ( 157 ). Er is een duidelijke behoefte aan systemen die gebruik maken van team gebaseerde modellen en engageren van patiënten in gedeelde besluitvorming (SDM), waar patiënten en zorgverleners samen de zorgkeuzes maken, die specifiek zijn aangepast aan de karakteristieken en wensen van de patiënt. Het is aangetoond dat een soortgelijke aanpak ertoe leidt dat patiënten beter begrip hebben van hun ziekte en er een verbetering in de HbA1c waarden optreed, terwijl zorgverleners ervaren dat er een grotere samenhang is met team leden (waaronder patiënten) en verbetering van patiënt educatie en gedragsdoelen ( 158 ). In een groot pragmatisch onderzoek waarbij motiverende gespreksvoering, SDM, en gezamenlijke doelstelling werd gebruikt voor de behandeling van chronische ziekten, werd een significant verschil gemeten in de sterftecijfers na twee jaar van intensieve telefoon-gebaseerde coaching (OR = 0.64; p = 0.005), wat het resultaat was van een gemiddelde van 12.9 gesprekken met patiënten ( 159 ).

De waarde van een tijdlijn van Gezondheids- en Gedrags trajecten

Idealiter worden biomarkers en diagnostieken ontwikkeld in twee dimenties. Allereerst door een complete kwalificatie van de gezondheid, inclusief flexibiliteit (“systeem flexibiliteit biomarkers”, hierboven beschreven), en als tweede langs de tijdlijn van het individuele gezondheidsverleden, het in kaart brengen van iemands systeem flexibilteit gedurende zijn leven, oftewel een persoonlijk ‘biopaspoort”. De vermindering van systeemflexibiliteit is een proces dat ontwikkeld over een tijdsperiode van meerdere jaren. Interventies zijn succesvoller in een vroeg stadia, wanneer volledige omkering en genezing nog mogelijk is. De opslag en beschikbaarheid van biomarker gegevens zijn gebruikelijk voor longitudinaal cohort studies, maar de vertaalslag van de resultaten naar de gezondheidszorg is een langdradig en sloom proces. Daarnaast zijn persoonlijke gezondheids(zorg) gegevens doorgaans niet beschikbaar in een gestructureerde en begrijpelijke wijze voor burgers/patiënten om in te zetten voor persoonlijke gezondheid. Aangezien leefstijl-gerelateerde gezondheid voornamelijk afhankelijk is van zelfmanagement en zelfeffectiviteit, is het van groot belang dat burgers/patiënten toegang  hebben tot alle relevante gegevens en informatie ( 8 ). Als biomarkers en fenotypische flexibiliteit de sleutel zijn tot het optimaliseren van metabolische gezondheid en in de preventie en behandeling van metabolische ziektebeelden, zouden zij regelmatig gemeten moeten worden. Op dit moment is dit nog niet praktisch haalbaar of betaalbaar, en bovendien focust de gezondheidszorg niet op, en vergoed geen, preventieve diagnostisering. Daarom moeten nieuwe diagnostische applicaties worden ontwikkeld die meer kosteneffectief zijn een minimaal invasief in een ‘do-it-yourself’ applicatie. Ontwikkeling, zowel in ICT (persoonlijke gezondheidsportalen) als in diagnostiek (“gadgets”, gedroogd bloed druppel diagnostiek, etc.) openbaren zich snel op dit gebied. Sensoren (zoals draagbare elektronica, op telefoons, thuis) en andere meetapparatuur (zoals glucose monitoren, weegschaal) zijn goedkoper en gebruikersvriendelijker geworden. De uitdaging is om deze technieken op een aanvullende wijze in te zetten ( 160 ). Neem als voorbeeld de “Nutrition Researcher Cohort” beweging ( 161 ) die in 2011 startte. Toch stuitte zij op weerstand op gebied van de onderzoeksethiek toen het bijna onmogelijk bleek om persoonlijke gezondheidsinformatie samen te voegen met “burgerwetenschap” onderzoek. Daarom is verdere ontwikkeling van “deelnemers geleid onderzoek nodig” ( 162 ). De NIH “All of Us” cohort dat onderdeel is van de Precision Medicine Initiative, professionaliseert deze beweging ( 163 ), hoewel er niet wordt gefocust op leefstijl. Nieuwe, deels commerciële, activiteiten groeien op dit gebied ( 11 ). Daarnaast is er een opkomst van “big data” en op kunstmatige intelligentie gebaseerde oplossingen voor de ondersteuning van klinische besluitvorming, zoals IBM gezondheidsanalyse ( 164 ). De hierboven benoemde ontwikkeling verschuift de diagnose vanaf het huidige medische domein richting zelfmanagement. Maar er ontstaat hier een ander minder voor de hand liggende ontwikkeling. Zo wordt de analyse van de gegevens van online zoekmachine in een snel tempo een krachtig gereedschap om toezicht te houden ( 165 ). Nu verschuift de mogelijkheid van toezicht houden naar onderzoek doen ( 166 ), maar het duurt wellicht nog even voor dit van toepassing is voor persoonlijke diagnostisering gezien de privacy en ethische beperkingen. Een biopaspoort is een ideaal startpunt voor de vormgeving van een leefstijl-gebaseerd persoonlijk gezondheidsoptimalisatie plan en strategieën voor de zelfeffectviteit. Het biopaspoort kan uitgebreid worden met de hierboven beschreven “360 diagnose”. eHealth applicaties kunnen gekoppeld worden aan het biopaspoort om advies en begeleiding te bieden. Ecologische momentele metingen/ interventie applicatie kan tevens gekoppeld worden en kan toevoeging bieden aan het biopaspoort ( 167 ). In essentie zal de beschikbaarheid van een persoonlijke tijdlijn van gezondheidsdata een weelde van applicaties en economische ontwikkelingen veroorzaken, die ondersteuning bieden aan persoonlijk gezond leven en op leefstijl gebaseerde interventies.

Coöperaties voor gezondheidsgegevens als ultiem platvorm van gezondheidsdemocratie

De wetenschap, het bedrijfsleven en de gemeenschap beginnen zich te realiseren wat de kracht is van het beheer door burgers van gezondheidsdata ( 8 ) Er zijn meerdere deelnemer- of patiënt gecentreerde initiatieven ontstaan, vanuit zowel binnen als buiten de gezondheidsinstituten om, zowel commercieel als non-profit, en allemaal gebaseerd op online en sociaal netwerken ( 168 , 169 ). Dit zorgt voor een enorme kracht voor de uitbreiding en integratie van gezondheidsdata, en dit wordt ondersteund door investeringen door bedrijven zoals 23andMe en PatientsLikeMe, en door activiteiten van de meeste ‘big data’ bedrijven ( 170 ). Natuurlijk is het zo dat burgers zelf het beste waarde kunnen geven aan deze gezondheidsdata. Voor dit doel biedt het “Health Data Cooperative” ( 171 ) wellicht een aantrekkelijk model, aangezien het de meest democratische wijze van gedeeld beheer en besluitmaking is. Dit model stelt de persoonlijke gezondheidsdata in het belang van persoonlijke en publieke gezondheid beschikbaar voor een optimale samensmelting van de gezondheidszorg kwaliteitsmanagement en onderzoek, en het stelt de patient/consument/burger in staat om het middelpunt van de gezondheidszorg te worden. Als het inderdaad zo is dat de economische waarde van gezondheidsdata kan worden ingezet voor het profijt van de burger/consument/patiënt in plaats van commerciële belanghebbenden, heeft dit de potentie om de huidige gezondheidszorg te veranderen in een burger gecentreerde en zelfredzaam zorgsysteem en economie. Hier kunnen diensten die de gezondheid optimaliseren worden geïmplementeerd, leefstijl gerelateerde ziekten worden voorkomen en worden genezen met het gebruik van de juiste middelen. Onderdeel van deze middelen is de steun voor een gestructureerde populatie gezondheidsmanagement strategie, die zich richt op het indelen van de populatie dat lijdt aan type 2 diabetes op basis van het risico dat zij lopen op de ontwikkeling van verschillende nadelige gevolgen. Dit kan gedaan worden door gezondheidsdata vanuit alle huidige domeinen te koppelen en analyseren (zo nodig gecodeerd en geanonimiseerd), resulterend in een gestructureerde benadering van individuen die onderdeel zijn van een subpopulatie die risico loopt op dezelfde gevolgen.

Richting geïntegreerde “begeleidende systemen”

Als wat hierboven beschreven wordt omgezet in actiegerichte interventies, zullen de type 2 diabeten overweldigd worden met een wijde selectie van adviezen en informatie. Over het algemeen genomen hebben deze patiënten niet aangetoond adviezen ten harte te nemen of over de  vaardigheden te beschikken die nodig zijn om met een grote selectie van adviezen en informatie om te gaan. Er zijn dus veel componenten die na het starten zorgen voor het falen van implementatie en zorgen voor het stoppen van patiënten. Zeker als we kijken naar mHealth. Het aantal apps voor diabetes type 2 is gigantisch, met 100.000+ gezondheidsapps beschikbaar in 2014 ( 145 ). Het is niet aannemelijk dat één van deze apps alle nodige gebieden dekt, en het is tevens onwaarschijnlijk dat een significant percentage diabetespatiënten zich weet te manoeuvreren te midden van dit overweldigende aanbod.

Daarom stellen we een andere aanpak voor, waar meervoudig overlappende persoonlijke adviessysteem applicaties worden vervangen door een geïntegreerd ecosysteem van gezondheidsdiensten, die inspeelt op de onmiddellijke behoeften van de gebruiker op een “on-demand” wijze. Gezondheidsdiensten kunnen adviseren over het voedingspatroon, medicatie, fysieke activiteit, begeleiding in gedrag, gezondheid- en productinformatie, groepsondersteuning, etc. Deze diensten moeten alleen gepresenteerd worden aan de (ex-) type twee diabeet als het nodig en relevant is, in een format en taal die gespecificeerd is op de sociaaleconomische- en culturele status van de gebruiker, en een optimale koppeling naar zorgverleners faciliteert. Het moge duidelijk zijn dat deze dienst complex is en er mogelijk gebruik wordt gemaakt van kunstmatige intelligentie, momentopnamen voor beoordeling en bemiddeling, aangepaste interventies en vergelijkbare benaderingen. Ook kan een overvloed van persoonlijke gezondheidsdata worden ingezet als invoer voor persoonlijke gezondheidsmonitoring en zelfs je medisch dossier. Deze complexiteit moet niet zichtbaar zijn voor de gebruiker, maar een interactie met deze ‘levensgezel’ moet geminimaliseerd worden zodat deze enkel essentiële meldingen doet die aangepast zijn op de kennis van de gebruiker. Er zijn verschillende modellen mogelijk (mobiel, desktop, één op één coaching of motiverende gespreksvoering). Figuur 3 biedt een schematisch overzicht van de functionaliteit van een levensgezel aanpak. Voorbeelden verschijnen waarbij de bovenstaande lagen worden gecombineerd en een combinatie maakt van alle aspecten van P4-zorg (persoonlijk, voorspellend, voorkomend, deelnemend) met data- en kennis gedreven advies systemen op het gebied van type twee diabetes ( 172 ).

Figuur 3. Systematische weergave van de ‘levensgezel’ benadering. De burger/patiënt interacteert met één eHealth platvorm (een combinatie van mobiel, desktop, één-op-één coaching, zorgverleners) en ontvangt interventies op de benodigde gebieden (voedingspatroon en leefstijl, gedrag, kennis, etc.), op het juiste moment met de juiste vormgeving van het bericht, gebaseerd op zowel momentopnames als doorlopende diagnose. De interventie is ontworpen door ‘gezondheidsdiensten’, in andere woorden, door modellen die persoonlijke gezondheidsdata en gedragsdata gebruikt. De tijdlijn met informatie over diagnoses en interventies wordt beheerd door de burger/patiënt en kan gedeeld worden binnen een gemeenschap (gezondheidszorg data coöperaties) voor verdere versterking van de persoonlijke gezondheidsdata door het “big data” component.

De milieusteun

De meeste van de hierboven gepresenteerde argumenten hebben betrekking op het optimaliseren van de biologische interventies in een instelling voor gedragsverandering met zelfbekrachtiging. Maar als we het erover eens zijn dat een systeemoplossing de enige weg is naar een remedie, moet ook de andere kant van de vergelijking worden aangepakt, dat wil zeggen: omgaan met de diabetogene omgeving en idealiter de diabetogene omgeving veranderen (Tabel 4). Technologieën voor gedragsverandering verbonden met eHealth-oplossingen en valorisatie van persoonlijke gezondheidsgegevens zijn van essentieel belang bij het omgaan met zowel de biologische als milieudruk om calorieën te verbruiken. Andere componenten van het systeem omvatten de ondersteuning van het milieu. Dit omvat familie-, gemeenschaps- en andere sociale structuren, primaire gezondheidszorgcentra, andere gezondheidsdiensten, voedselaanbieders, beleid en voorschriften. De effectiviteit van deze “populatie gebaseerde leefstijlinterventies” is herzien en geëvalueerd , waarbij zes categorieën van interventies in aanmerking werden genomen, gaande van educatieve campagnes tot belastingen. Afgezien van de beoordeling van de doeltreffendheid van elk van deze benaderingen, werd een duidelijke verklaring afgelegd over de noodzaak van een gecombineerde “systeem” -benadering. Het in Chicago gevestigde South Side Diabetes Program is een zeldzaam voorbeeld van een systeembenadering waarbij al deze niveaus in een real-life omgeving in aanmerking worden genomen. Dit programma laat zien hoe een veelheid van instrumenten (of “interventies”) kunnen worden geïmplementeerd in en afgestemd op een sociaal-etnisch-economische omgeving, waarbij verschillende niveaus van de samenleving zijn betrokken. Het toont ook de complexiteit en de hindernissen bij het uitvoeren van dergelijke wijkprogramma’s buiten en onafhankelijk van onderzoeksfinanciering. In essentie moeten dergelijke programma’s, om effectief en duurzaam te worden, volledig worden opgenomen in een winstgevend economisch systeem.

De rol van het gezondheidszorgsysteem

Het zorgstelsel zal enkele aanpassingen nodig hebben om een ​​op de levensstijl gebaseerd herstelprogramma voor type 2 diabetes te omarmen, als een prototype voor vele anderen om te volgen (Tabel 4). Gezondheidszorgsystemen verschillen per land, maar sommige generieke problemen kunnen worden aangepakt. Er is een betere voorlichting over voeding en levensstijl voor medische professionals nodig. Een financieel systeem dat vroege investeringen in op levensstijlen gebaseerde genezing (diagnose, coaching) mogelijk maakt in plaats van uitgaven uit te stellen totdat comorbiditeiten naar voren komen, zou de implementatie vergemakkelijken. Ook kan de behoefte aan “evidence-based accreditatie” in verband met terugbetaling door verzekeringsmaatschappijen een beetje ontspannen zijn, aangezien het type leefstijlinterventies dat in dit artikel wordt besproken nooit de economische waarde zal hebben om “farma-achtige” studies te rechtvaardigen. Als alternatief zal de hierboven besproken benadering van “burger-wetenschap” langzaam maar zeker de nu gepromote gerandomiseerde gecontroleerde studies vervangen

De economie van de gezondheidszorg: van ziektegerichte producten tot gezondheidsgerichte diensten

Een duurzame verschuiving naar gezondere levensstijl zal niet gemakkelijk te bereiken zijn. In feite hebben tot nu toe noch wetenschappelijke experimenten, noch de implementatie van programma’s voor het veranderen van levensstijl hun werkzaamheid aangetoond voor duurzame diabetes mellitus type 2. Toch is dit bij de behandeling van T2D aangetoond. Het is duidelijk dat individuen zelf rechtstreeks verantwoordelijk zijn voor wat ze eten, hoe ze oefenen, enz. Een complex samenspel tussen vele externe agenten: toezichthouders, industriële sectoren, medische professionals, de media en sociale netwerken beïnvloeden de keuzes die individuen maken. Het maken van gezondere keuzes is van cruciaal belang voor de toekomstige gezondheid van ons lichaam en onze samenlevingen. Het multifactoriële karakter van leefstijlverandering in relatie tot obesitas is geëvalueerd, rekening houdend met alle biologische, economische en maatschappelijke aspecten, wat aangeeft dat geen enkele verandering een groot effect zal hebben op obesitas, en een systeembenadering of multidomein aanpak is essentieel. Dit kan op het niveau van de maatschappij worden bereikt, maar een gecoördineerde actie van alle belanghebbenden vereisen en grote verschuivingen in economische waarden impliceren, dus het is onwaarschijnlijk dat dit zal gebeuren met consensus van de huidige belanghebbenden. In de huidige voedselvoorzieningsketen is ongezond voedsel bijvoorbeeld goedkoop en gezond voedsel is duur, wat niet helpt bij het maken van de juiste voedselkeuzes voor de meerderheid van de bevolking.

De voedings- en voedingsmarkt staat voor grote uitdagingen. De westerse wereld lijdt onder te veel en relatief goedkoop voedsel met een laag gehalte aan voedingsstoffen, maar met een hoge calorische dichtheid, meestal afgeleid van goedkope ingrediënten zoals plantaardig vet en suikers. Dit is een trend die snel wordt aangepast door de ontwikkelingslanden. De voedingsindustrie ondervindt moeilijkheden bij het verstrekken van wetenschappelijk bewijs dat hun producten gezond zijn of een gezondheidswaarde hebben toegevoegd, wat een toegevoegde productwaarde zou kunnen opleveren. Twee sleuteloplossingen zijn hier de beschikbaarheid van voedingsmiddelen met bewezen gezondheidsvoordelen en het faciliteren van persoonlijke gezonde voedingskeuzes, en het erkennen dat voedsel als medicijn kan worden gebruikt, dwz het verwijderen van de kunstmatige juridische barrière om therapeutische of medische gezondheidsclaims te verbinden met voedingsmiddelen en voedingsstoffen. Deze barrières zijn historisch gezien zinvol, maar belemmeren het juiste gebruik van voedsel bij de preventie van chronische ziekten of als therapie voor de behandeling van aan de levensstijl gerelateerde ziekten.

Een essentieel onderdeel van dit proces is de zelfredzaamheid van het individu bij het maken van gezonde keuzes, door toegang te hebben tot betrouwbare en bruikbare informatie voor iemands persoonlijke gezondheidsstatus door toegang tot longitudinale persoonlijke gezondheidsgegevens, zoals hierboven beschreven. Bij het vormgeven van deze nieuwe realiteit moet zelfbekrachtiging worden ingebed in en mogelijk zelfs de aanjager worden van een nieuwe gezondheidszorgeconomie gebaseerd op eigendom van persoonlijke gegevens. Ontwikkeling van systeemdiagnose met preventieve en gepersonaliseerde interventies kan een reeks commerciële service-gebaseerde gezondheidsindustrie-activiteiten creëren en triggeren op het gebied van diagnostiek, persoonlijke voedingsoplossingen, voedsel-farmacombinaties, gezondheidsadviessystemen, enz. Voedselbedrijven kunnen hun product verleggen portfolio van product branding tot product-service combinaties (gepersonaliseerde producten gekoppeld aan een diagnostische service), foodservices kunnen worden geïntegreerd in een op gezondheid gebaseerde persoonlijke portfolio, ICT-services zullen ontstaan ​​op basis van een persoonlijke Biopassport (interpretatie van iemands gezondheidsgegevens en relateren dit tot uitvoerbare en begrijpelijke voedings- en leefstijladviezen). Talloze zakelijke kansen kunnen worden voorzien in een gezondheidseconomie die zich richt op genezing in plaats van zorg. Deze omvatten farma, eten, detailhandel, fitness, kunstmatige intelligentie, farmacie, eHealth, diagnostiek, coaching en gezondheidsprogramma’s op de werkplek. Dit alles moet worden ontwikkeld op basis van wetenschappelijk onderbouwde wetenschap en binnen een adequaat reglementair-ethisch kader. Met andere woorden, er moet wat werk worden verzet.

Motiverende coaching, zowel persoonlijk als met behulp van ICT-middelen, kan volledig worden ontwikkeld en geïmplementeerd als deze wordt gefinancierd in een gezondheidszorgsysteem dat waarde hecht aan preventie en levensstijltherapie voor leefstijlgerelateerde ziekten. De ontwikkelingen op dit gebied zijn snel en veelbelovend.

Conclusie en oproep tot actie

In dit artikel geven we bewijs voor de reversibiliteit van insulineresistentie en de remissie van type 2-diabetes, met name door voeding en levensstijl. Volledige genezing kan worden bereikt als de bètacelfunctie nog steeds geschikt is en er nog geen complicaties zijn opgetreden. We tonen aan dat T2D een “systeemziekte” is met meerdere betrokken organen en processen en daarom verdient het om op een gepersonaliseerde manier te worden behandeld, indien nodig in een “gepersonaliseerde levensstijl-gepersonaliseerde geneeskundecombinatie.” Naleving van levensstijlverandering is een belangrijk obstakel voor implementatie in de gezondheidszorg, maar de vooruitgang op het gebied van gedragsveranderingstechnologieën, eHealth, gezondheidsvaardigheden en valorisatie van persoonlijke gezondheidsgegevens kan nu de overgang van een onderzoeksomgeving naar een real-life sociaaleconomische implementatie mogelijk maken. Er zijn momenteel voldoende argumenten en instrumenten beschikbaar om een ​​op levensstijl gebaseerde therapie voor diabetes type 2 en andere voedselgerelateerde levensstijlziekten te implementeren en deze uit te breiden tot een preventie en een optimale gezondheidsgerelateerde gezondheidszorg. Ook stellen we dat hiermee een enorme economische winst zal worden behaald, die goed in staat is om een ​​op levensstijlen gebaseerde preventie en een optimale gezondheidsgerelateerde gezondheidszorg en economie te financieren. Aangezien belanghebbenden, verliezen en winsten in deze nieuwe economie substantieel zullen afwijken van de huidige situatie, zal de huidige gezondheidszorgsector slechts langzaam doorgaan naar deze nieuwe situatie. Creatieve manieren van implementatie moeten dus worden onderzocht. Uiteindelijk kunnen coöperaties voor gezondheidsgegevens de basis en aanjagers voor deze verandering worden, maar dit zal enige tijd vergen om zich tot een economische realiteit te ontwikkelen. In de tussentijd, Er moeten creatieve nieuwe ‘ecosystemen’ worden verkend die alle noodzakelijke instrumenten voor specifieke type 2-diabetespopulaties combineren om echt effectief te zijn. Het doel zou niet alleen zijn therapeutische doeltreffendheid demonstreren, maar ook en mogelijk nog belangrijker om aan te tonen dat een nieuwe gezondheidszorgeconomie die de diensten levert (coaching, ITC, voeding, diagnostiek, medicatie, al deze persoonlijk en geïntegreerd) winstgevend kan worden terwijl aanzienlijk verminderen van de netto zorgkosten.

Dergelijke ecosystemen moeten bij voorkeur regionaal zijn, waardoor de gelijktijdige verandering van alle relevante componenten mogelijk is als het “veranderingssysteem” interactief is. Dit zal gemeenschapsopbouw, betrokkenheid van plaatselijke gezondheidscentra, de plaatselijke gezondheids- en levensstijlgerelateerde economie, enz. Mogelijk maken. Het in Chicago gebaseerde diabetische project aan de zuidkant is een goed voorbeeld.

De goede boodschap is dat veel activiteiten, programma’s en bewegingen op het gebied van early adopter al actief zijn op dit gebied, en delen van wat nodig is. Een uitdaging zal zijn om deze te verbinden en te integreren in functionele en flexibele programma’s die “op maat gemaakte systeemoplossingen” kunnen leveren, afhankelijk van de persoonlijke en subgroepbehoeften.

De grootste uitdaging zal zijn om deze programma’s te financieren, in ieder geval tot het punt dat ze zelfvoorzienend worden. Hier betekent duurzaamheid niet noodzakelijkerwijs een winstgevende service als zodanig, maar de identificatie van nieuwe natuurlijke financiers, dat wil zeggen, de entiteiten die profiteren van de nieuwe systemen. Naast de feitelijke dienstverleners kunnen dit overheden, zorgverzekeraars, werkgevers en investeerders zijn. Met andere woorden, er moet alleen een tijdelijke financiering van een overgangsfase plaatsvinden, zodra de architectuur van dergelijke ecosystemen aanwezig is.

¹ Systeembiologie is de wetenschap die biologische systemen op het niveau van de cel bestudeert als een geheel. Biologische systemen bestaan uit vele componenten, zoals genen eiwitten en metabolieten. In de systeembiologie gaat het niet alleen om de functie van al deze componenten, maar vooral ook om de dynamische interacties tussen al deze componenten.

Ieder biologisch systeem kan worden gezien als een hiërarchisch georganiseerd netwerk van interacties. Bijvoorbeeld: eiwitten hebben interacties met andere eiwitten, en vormen eiwitcomplexen. Verschillende eiwitcomplexen hebben interactie met elkaar, en vormen samen met andere componenten een celorganel. Ook celorganellen kunnen allerlei interacties met elkaar hebben, en maken deel uit van een cel, et cetera. Systeembiologie probeert al deze interacties in kaart te brengen.

² eHealth is het toepassen van digitale middelen in de zorg om mensen te helpen meer grip te krijgen op hun eigen gezondheid. Steeds meer aandacht gaat uit naar zogeheten ‘blended care‘, waarbij reguliere face-to-face gesprekken gecombineerd worden met online interventies zoals bijvoorbeeld chat, beeldbellen, online behandelmodules en online inzage in het eigen dossier.

³ Toevoeging door de schrijver van dit artikel Wim Tilburgs. Mijn eigen ervaring maar ook van anderen wijzen uit dat ook in een vergevorderd stadium van de ziekte (+10 jaar) deze ziekte nog omkeerbaar is.

De review is verschenen in Frontiers. Gepubliceerd op 22 januari 2018.

Dit is de link naar het Engelstalige artikel

De vertaling is geen nauwkeurige vertaling van het artikel maar een vrije vertaling door de schrijver van dit artikel Wim Tilburgs. De schrijvers van het artikel zijn niet verantwoordelijk voor eventuele fouten gemaakt in de vertaling en de toevoegingen en / of weglatingen door de schrijver.

Veel van wat in het artikel beschreven is hebben we tijdens de diverse lezingen op eerste jaarlijkse leefstijlcongres georganiseerd door het Leids Universitair Medisch Centrum LUMC en TNO mogen beluisteren. Klik hier voor het artikel over dit congres. 

Op deze afbeelding kan je zien hoe ik mijn HbA1c heb kunnen normaliseren met toepassing van leefstijl als medicijn en dat deze verbetering niet kon worden bereikt ondanks het nemen van 1000 mg metformine en het injecteren van dagelijks over de 200 eenheden insuline.
Dit zijn de slides van Professor Hanno Pijl van zijn lezing tijdens het eerste jaarlijkse leefstijlcongres georganiseerd door TNO en het Leids Universitaire Medisch Centrum.

 

Dit zijn de slides van Dr. Ir. Ben van Ommen TNO van zijn lezing tijdens het eerste jaarlijkse leefstijlcongres georganiseerd door TNO en het Leids Universitaire Medisch Centrum.