Voeding en demedicalisering als medische interventie bij mensen met DM2

Door Dr. Yvo Sijpkens internist en medisch adviseur van Stichting Je leefstijl Als Medicijn

Deze handleiding voorziet zorgverleners van informatie voor de indicatie en toepassing van voeding en demedicalisatie als medische interventie bij patiënten met DM2 (DM2).

Inleiding

Leefstijl is een belangrijke factor in het ontstaan van veel chronische ziekten, zoals obesitas, diabetes, hypertensie, chronische nierschade en hart- en vaatziekten.

Een langer bestaand ongezond voedingspatroon leidt samen met slaaptekort, stress, luchtvervuiling en bewegingsarmoede bij veel mensen vroeg of laat in het leven tot de vicieuze cirkel van hyperinsulinemie en insuline-resistentie.

Vooral overbewerkt voedsel bestaande uit een combinatie van suikers, meelproducten en plantaardige zaadoliën geeft vaak een overschot aan energie en (visceraal) overgewicht. Analoog aan roken en drugs heeft bewerkt voedsel verslavingskenmerken hetgeen ongezond gedrag in stand houdt.

Koolhydraatbeperking wordt vanaf het midden van de 19e eeuw ingezet bij adipositas en was voor de medicalisering in de vorige eeuw de hoeksteen van de behandeling voor DM2. De huidige leefstijladviezen gericht op gewichtsverlies door minder (vet) eten en meer bewegen hebben in de regel geen duurzaam resultaat, voornamelijk door een toename van honger en een verlaging van het metabolisme. Bariatrische chirurgie is ook gericht op calorierestrictie maar gaat op langere termijn vaak weer gepaard met gewichtstoename en een tekort aan micronutriënten. Ook het beschikbaar komen en gebruik van nieuwe dure medicatie kan de toename, progressie en complicaties van chronische ziekten niet voldoende voorkomen.

Een op de persoon toegesneden leefstijlinterventie gericht op afname van visceraal vet en toename van spiermassa sluit beter aan op de pathofysiologie van metabole disfunctie dat ten grondslag ligt aan obesitas, DM2, dyslipidemie leversteatose en hypertensie.

Dit vergt maaltijden rijk aan micronutriënten (essentiële vetzuren/aminozuren, vitaminen en mineralen), vasten en een strikte beperking in suikers, zetmeel en zaadoliën.

Deze strategie is goed onderbouwd, veilig en wordt wereldwijd steeds vaker ingezet als ‘standard of care’ om DM2 te doorbreken. Het biedt patiënten de mogelijkheid om met minder medicatie en minder kosten een duurzaam beter resultaat te krijgen. Het lichaam kan zich goed, bij de een sneller dan de ander, aanpassen aan de leefstijlverbetering. Insuline gevoeligheid, metabole efficiëntie en flexibiliteit nemen toe waardoor consumptie van zout en complexe koolhydraten desgewenst ook weer mogelijk is.

Een variëteit aan onbewerkte dierlijke en plantaardige voeding bevat voldoende eiwitten, vetten, vezels, vitaminen en mineralen. Bij vegetariërs en veganisten bestaat vaker een behoefte aan supplementen. Echt, onbewerkt voedsel dat van nature samengesteld is uit eiwit, vet en vezels draagt bij aan smaak en verzadiging, waardoor het aantal eetmomenten beperkt kan worden.

Dit protocol geeft handvatten voor het implementeren van deze leefstijladviezen en demedicalisatie in de dagelijkse praktijk.

Definities

Essentiele voeding omvat adequate hoeveelheden aan energie, eiwit, vet, vitaminen en mineralen, waardoor snel en langdurig een gevoel van verzadiging ontstaat. ‘Nutrient density’ wordt gekenmerkt door een grote hoeveelheid micronutriënten per hoeveelheid voedsel. Ook met een beperkte hoeveelheid koolhydraten in de voeding blijft door gluconeogenese in de lever en glycogenolyse de glucosespiegel op een stabiel en voldoende niveau om hersenen en erytrocyten van glucose te voorzien.

Er worden verschillende definities gehanteerd voor de mate van koolhydraatbeperking:

LowCarb USA National lipid AssociationArts en leefstijl
Licht50-130 gram50-150 gram150-200 gram
Matig30-50 gram50-150 gram70-150 gram
Streng<30 gram<50 gram<70 gram
Tabel 1 definities koolhydraatbeperking

De mate van koolhydraatbeperking hangt af van verschillende factoren, zoals doelstelling, insuline-resistentie en het voedingspatroon bij uitgang. De patiënt heeft met zijn familie na goede voorlichting de belangrijkste stem in de keuze voor het gewenste tempo van de voedingsaanpassing.

Overgang van glucose naar vetverbranding treedt meestal pas op bij een strenge koolhydraatbeperking (<50 g/dag) en kan bevorderd worden door langer vasten, beweging, ontspanning en slaap. Tijdens voedingsketose gebruikt het lichaam voornamelijk vetzuren uit voeding en opgeslagen lichaamsvet als energiebron. In bloed, urine en ademlucht kunnen ketonen gemeten worden. Dit is fysiologisch, asymptomatisch en mogelijk therapeutisch (o.a. anti-inflammatoir) zonder risico op ketoacidose. Een volledige adaptatie aan ververbranding kost vaak enkele maanden voordat het lichaam metabool helemaal flexibel en efficiënt is.

Voedingsinterventie

Doelstelling:

  • Welk doel wil de patiënt bereiken?
  • Wat levert dat op?
  • Hoe kan het resultaat gemeten worden?
  • Hoe lang is de verbetering vast te houden?
  • Hoe wordt omgegaan met terugval?

Veel patiënten zijn gefocust op gewichtsverlies, terwijl het verkrijgen van metabole gezondheid, het voorkomen van nieuwe ziekteverschijnselen en een goede kwaliteit van leven belangrijker is.

Kennis

Regionale initiatieven, websites, sociale media, boeken en zorgverleners bieden de benodigde kennis voor achtergrond en aanpak van de voedingsinterventie.

Strategie

Het beste is eerst het belang van voldoende volwaardige eiwit uit dierlijke en plantaardige voeding te onderstrepen. Het streven is een eiwitinname van 1.2-1.7 g/kg, hetgeen neerkomt op dagelijks 70-120 g, verdeeld over 2-3 maaltijden. Vasten en het eiwitpercentage kan geleidelijk opgevoerd worden.

Bewerkte producten die suiker, witmeel en zaadoliën bevatten, te herkennen aan meer dan vijf items op het etiket, moeten beslist vermeden worden. Zetmeel bevattende groenten en/of fruit kunnen desgewenst hooguit eenmaal tijdens of na een maaltijd geconsumeerd worden.

Bloedonderzoek

Elke drie maanden is bloedonderzoek in nuchtere status nodig naar de volgende parameters met streefwaarden:

  • glucose (<5.6 mmol/l),
  • insuline (<8 mU/l),
  • HbA1c (<43 mmol/mol),
  • lipiden (triglyceriden/HDL ratio < 0.8,
  • ASAT/GGT (voor beiden mannen<45, vrouwen<35 U/l).

Metingen

Gewichtsverlies is voor de meeste mensen het belangrijkste doel van de leefstijlverbetering. Aanbevolen wordt om slechts een keer per week op de weegschaal te staan.

De middelomtrek (kleiner dan de helft van de lengte) is een betere maat voor metabole gezondheid.

Patiënten die antidiabetica of antihypertensiva gebruiken zijn gebaat bij glucose en bloeddrukcontrole thuis. Een keer per week of vaker bij klachten een glucose dagcurve en een aantal bloeddrukmetingen achter elkaar thuis is meestal voldoende.

Demedicalisatie

Een voedingsinterventie kan een grote invloed hebben op bloedsuikers, bloeddruk en gewicht. Dit hangt af van de gebruikte medicatie en de mate van koolhydraatbeperking.

Om hypoglykemie, hypotensie en nierfunctieverlies te voorkomen moet de medicatie bijtijds aangepast worden. Patiënten zijn vaak gemotiveerd om medicatie te stoppen, maar gaan in hun enthousiasme soms te snel of te ver.
Om demedicalisatie goed te begeleiden bestaan adviezen per medicatiegroep:

Sulfonylureum (SU)-derivaat

SU-derivaten stimuleren de insuline productie in de pancreas, waardoor de insuline resistentie vaak toeneemt. Dit is de reden dat medicatie uit deze klasse gepaard gaat met het risico op hypoglycemie, honger en gewichtstoename. Patiënten horen de klachten van een hypoglykemie (moe, hongergevoel, trillerig, prikkelbaar, hoofdpijn) goed te kunnen herkennen.
Het SU-derivaat wordt als eerste van de orale medicatie afgebouwd om hypoglycemie te voorkomen.
Het is veiliger om hogere bloedsuikers tijdelijk te accepteren.
Patiënten met een MODY variant van diabetes hebben baat bij het voortzetten van SU-derivaten vanwege ondersteuning van de endogene insuline productie.

  • Lichte koolhydraat beperking (50-130 gr/dag):
    halveer SU-derivaat, in tweede instantie staken bij nuchtere glucose waarde < 10 mmol/l
  • Sterke koolhydraat beperking (< 50 gr/dag):
    SU-derivaat staken bij start van de interventie, behalve bij bloedsuikers boven de 15 mmol/l
    Glimepiride en glibenclamide hebben in vergelijking met gliclazide, tolbutamide en repaglinide een hoger risico op hypoglykemieën vanwege een langere halfwaardetijd en kunnen ook al bij een lichte koolhydraatbeperking direct gestaakt worden.
    Een wekelijkse 4-punts dag curve of continue glucose monitoring (CGM) is nodig om hypoglykemieën gedurende de dag zichtbaar te maken tijdens het gebruik van een SU-derivaat, die bij glucosewaarden onder de 5 mmol/l gestaakt moeten worden.

Insuline

Bij patiënten met DM2, vooral bij een flinke buikomvang, is er vaak sprake van ernstige insulineresistentie en hoge insulinespiegels.
Hoge doseringen insuline dragen bij aan insulineresistentie en het verder ophogen van de insuline leidt dan niet meer tot verbetering van de glucosespiegel of het HbA1c.
Voor aanvang van de interventie kan geprobeerd worden de insuline vast wat te verlagen. Start met de interventie aan het begin van de week zodat er frequent contact kan zijn met de diabetesverpleegkundige.
CGM of een 4-punts dag curve wordt aanbevolen om hypoglykemieën gedurende de dag zichtbaar te maken tijdens het gebruik van een langwerkende insuline.
Bij het gebruik van snelwerkende insuline is een 7-punts dag curve noodzakelijk om ook hypoglykemieën na de maaltijd te signaleren. De eerste 3 maanden worden iets hogere glucosewaarden geaccepteerd (<15 mmol/l ) om hypoglykemieën te voorkomen.
Afhankelijk van de mate van absolute en relatieve koolhydraatbeperking wordt de insuline afgebouwd. Dit kan soms snel en drastisch nodig zijn om hypoglykemie te voorkomen. Sommige patiënten hebben diabetes op basis van insuline deficiëntie (type 1 of LADA) en een lage C-peptide of insuline spiegel waardoor de insuline niet gestopt kan worden vanwege het risico op forse hyperglycemie en ketoacidose. Vooral bij relatief jonge patienten zonder overgewicht moet een insuline of C-peptide waarde bekend zijn.
De dagelijkse langwerkende insuline of de hoeveelheid insuline in de insulinepomp kan verlaagd worden op geleide van de nuchtere bloedsuiker. De kortwerkende insuline dient afgestemd te worden op de hoeveelheid koolhydraten en eiwit in de maaltijden.


Langwerkende insuline al dan niet combinatie met een SU-derivaat

  • Licht beperkt (50-130 gr/dag): langwerkende insuline verlagen met 50%, SU-derivaat halveren.
    Bij recente bloedsuikers allemaal boven de 10 mmol/l beginnen met 25% reductie en bij bloedsuikers boven de 15 mmol/l de huidige dosis nog even aanhouden.
  • Sterk beperkt (< 50 gr/dag): langwerkende insuline verlagen met 75% bij bloedsuikers onder de 10 mmol/l, SU-derivaat stoppen
    Indien de nuchtere glucosewaarde laag is (<7 mmol/L) bouw dan de langwerkende insuline verder af. Bij lage glucosewaarden voor de maaltijd is het advies het SU-derivaat te stoppen.
  • Basaal bolus regime
    Bij de start van een koolhydraatbeperking geeft snelwerkend insuline de grootste kans op hypoglycemie, bij patienten met DM2 kunnen deze injecties als eerste gestopt worden.
    • Licht beperkt (50-130 gr/dag): langwerkende insuline verlagen met 50%, snelwerkende verlagen met 50%
    • Sterk beperkt (< 50 gr/dag): langwerkende insuline verlagen met 75%, snelwerkende insuline stoppen bij postprandiale glucosewaarden < 10 mmol/l. Bij patiënten met een sterk verhoogd HbA1c (>80 mmol/mol) wordt vaak gestart met een insuline reductie van circa 25%. Op geleide van de bloedsuiker dagcurve wordt de insuline geleidelijk verminderd. Het afbouwtempo is verder afhankelijk van de mate van insulineresistentie en het succes van de leefstijlinterventie.
  • Analoge mix regime
    Mixinsuline kan zorgen voor postprandiale hypo’s waardoor mensen juist meer willen gaan eten. Daarom is het advies om de patiënt met de wens tot een sterke koolhydraatbeperking over te zetten op langwerkende insuline en op basis van de dagcurves eventueel te laten bijspuiten met snelwerkende insuline. Als alternatief kan de mixinsuline sterker gereduceerd worden.
    • Licht beperkt (50-130 gr/dag): omrekenen hoeveelheid langwerkende insuline, deze dosering verlagen met 50%, eventueel bijspuiten met snelwerkende insuline
    • Sterk beperkt (< 50 gr/dag): omrekenen hoeveelheid langwerkende insuline, deze dosering verlagen met 75%, eventueel bijspuiten met snelwerkende insuline

DPP4-remmers en GLP1-agonisten

Deze middelen geven alleen in combinatie met een SU-derivaat (DPP4-remmer en GLP1-agonist) of insuline (GLP1-agonist) kans op een hypoglykemie. Daarom is het advies eerst het SU-derivaat en/of insuline af te bouwen. GLP1-agonisten dragen bij aan het gevoel van verzadiging en hebben cardiovasculair positieve effecten. Zij kunnen van aanvullende waarde zijn voor het benodigde gewichtsverlies. Bij een goede glucoseregulatie en afname van het viscerale vet kunnen ook deze middelen echter worden gestopt. Het glucose verlagende effect van DPP4-remmers is beperkt bij een sterkere koolhydraatbeperking waardoor voortzetting weinig zinvol is.

Gliflozines

SGLT2 remmers of gliflozines bevorderen bij hyperglycemie de renale uitscheiding van glucose. Bij lage insuline of C-peptide spiegels bestaat het risico op ketoacidose met relatief lage glucosewaardes, waardoor deze complicatie soms niet goed herkend wordt. Bij een goede koolhydraatbeperking is de meerwaarde van SGLT2 remmer geïnduceerde glucosurie minder.

  • Licht beperkt (50-130 gr/dag): In eerste instantie kan de SGLT2 remmer worden voortgezet bij voldoende endogene insuline productie na goede voorlichting over het risico op euglycemische keto-acidose
  • Sterk beperkt (< 50 gr/dag): staken SGLT2 remmers bij aanvang van de voedingsinterventie.

Metformine

Metformine vermindert de insulineresistentie en geeft geen kans op hypoglykemieën. Dit middel wordt pas afgebouwd als alle overige medicatie is gestopt en het HbA1c < 48 mmol/L is. Metformine kan desgewenst langdurig voortgezet worden om oplopende bloedsuikers te helpen voorkomen.

Antihypertensiva

Patiënten die bekend zijn met een verhoogde bloeddruk en antihypertensiva gebruiken behoeven extra aandacht. Elke 2-4 weken na het starten met koolhydraatbeperking wordt bloeddrukcontrole afgesproken. Het verdient de voorkeur als de patiënt ook thuis wekelijks in de ochtend een aantal maal achter elkaar de bloeddruk meet. Dit is ook nodig bij moeheid of duizeligheid bij opstaan. Bij herhaalde bloeddrukken onder de 110 systolisch moet de bloeddrukmedicatie worden aangepast of gestopt. In eerste instantie geldt dit voor thiazidediuretica, aldosteron antagonisten en alfablokkers, zo mogelijk gevolgd door de andere klassen antihypertensiva. Bij chronische nierschade dienen de ace-remmers of angiotensine-receptor blokkers voortgezet te worden.

Overige medicatie

Bij een geslaagde voedingsinterventie kunnen meer medicijnen verminderd en/of gestaakt worden.
Veel mensen gebruiken PPI’s voor refluxklachten. Deze middelen kunnen vaak geleidelijk te worden afgebouwd om rebound te voorkomen. Appelazijn is een alternatieve remedie voor zuurbranden.
Antidepressiva en anxiolytica komen ook in aanmerking voor geleidelijke dosisreductie als de patient zich beter gaat voelen.

Aandachtspunten

Zout

Bij een geslaagde leefstijlinterventie daalt de insulinespiegel waardoor de neiging tot zoutretentie afneemt. Door het beter benutten van de glycogeenvoorraad komt extra water vrij dat met de urine wordt uitgescheiden. Verlies van zout en water leidt tot gewichtsverlies soms met klachten van moeheid en een lagere bloeddruk. Om deze klachten te voorkomen kan het beste mineraalrijk Himalaya- of zeezout aan het eten worden toegevoegd en extra water of bottenbouillon worden gedronken. Sommige patiënten houden een zout-gevoelige bloeddruk zodat zoutbeperking bij hen kan bijdragen aan een normale bloeddruk.

Obstipatie

Sommige mensen krijgen in de eerste aanpassingsfase last van obstipatie. Extra water, zout en natuurlijk vet kan dit voorkomen dan wel verbetering geven. Zo nodig kan 1-2 tabletten Magnesiumhydroxide en/of 1-2 zakjes macrogol (Movicolon) voorgeschreven worden.

Krampen

Vooral in de nacht kunnen mensen last hebben van krampen. Dit kan een uiting zijn van zout of magnesiumtekort hetgeen aanvulling behoeft. Suppletie met magnesium (citraat, bisglycinaat, tauraat, glycerofosfaat of threonaat) kan dan uitkomst bieden.

LDL-cholesterol

Een klein percentage mensen die de voorkeur hebben voor een strikte koolhydraatbeperking kunnen een stijging zien van het LDL-cholesterol. Dit betreft vooral de grotere fracties van LDL, dat niet geassocieerd is met hart- en vaatziekten. Stabiele bloedsuikers met een lage insuline spiegel en triglyceriden/HDL ratio zijn van belang om de progressie van atherosclerose tegen te gaan, hetgeen vervolgd kan worden met de coronair calciumscore. Bij patenten die metabole gezondheid bereiken lijkt de meerwaarde voor een statine ten behoeve van primaire preventie beperkt te zijn.

Onvoldoende gewichtsverlies.

Het gewenste gewichtsverlies verloopt variabel, bij mannen stabieler dan bij vrouwen, bij de een sneller dan de ander. Vroeg of laat stabiliseert het gewicht. Veel mensen hebben een te hoog gespannen of onrealistisch verwachtingspatroon. Het is dan goed om perspectief te bieden door de bereikte voordelen te benadrukken. Andere factoren die relevant zijn om na te lopen zijn snacken (fruit, noten), onvoldoende eiwitiname, het weer toenemende gebruik van koolhydraten, te hoge vetconsumptie, minder beweging, slaaptekort, een toename van stress of verandering in medicatie.

Bronnen

DietDoctor: https://www.dietdoctor.com/diet-doctor-cme-course-help-us-spread-the-word
Lowcarbusa: https://www.lowcarbusa.org/standard-of-care/clinical-guidelines/
Langerhans:http://www.diabetes2.nl/nl/downloads/handleiding_demedicaliseren
Virta: https://www.virtahealth.com/blog/2yr-t2d-trial-outcomes-virta-nutritional-ketosis
JLAM: https://jeleefstijlalsmedicijn.nl/wetenschappelijk-aangetoond-diabetes-genezen-met-leefstijl-als-medicijn/

Eiwitrijk, koolhydraatarm eten, hoe werkt het?

Een koolhydraatarm voedingspatroon wordt steeds meer toegepast in de behandeling ziekten zoals obesitas, diabetes mellitus en hoge bloeddruk. Bij deze aandoeningen is de insulinespiegel vaak verhoogd. Dit komt vooral door de jarenlange dagelijkse consumptie van koolhydraten in suikers en zetmeel. Een beperking hiervan leidt tot verbetering in gewicht, bloedsuikers en bloeddruk met een verminderde behoefte aan medicatie. Door de koolhydraatbeperking wordt de samenstelling van de voeding veranderd naar 5% koolhydraten, 20% eiwitten en 75% vetten. Onbewerkte voeding dat bestaat uit eiwit en vet (vlees, vis, kip, groente, olijfolie, noten, zaden, boter, kaas en eieren) is gezond en geeft een goede verzadiging.
Bij een koolhydraatbeperking daalt de insulinespiegel en kan het lichaam niet alleen uit suiker maar ook uit vet energie gaan produceren. Het gaat zowel om vet in de voeding als het opgeslagen lichaamsvet. De lever gaat ketonen aanmaken die hersenen, hart en spieren gebruiken als brandstof. Door afname van het hongergevoel kan het aantal eetmomenten beperkt worden tot 1-3 keer per dag. Overgewicht neemt af, slaap en concentratievermogen verbeteren, lichaamsbeweging en ontspanning gaat makkelijker. Dankzij deze positieve effecten is deze levenswijze goed vol te houden.
Afhankelijk van doelstelling en voorkeur vraagt deze leefstijl om een snelle of meer geleidelijke aanpassing van de voedingsgewoonten. Via deze website of onderstaande informatiebronnen kan kennis opgedaan worden.

Begeleiding van een op dit terrein ervaren diëtiste wordt aanbevolen. Diegenen die medicijnen gebruiken voor hun diabetes of bloeddruk hebben extra zorg nodig van hun specialist, huisarts, diabetesverpleegkundige of praktijkondersteuner.

Boeken

Diabetes type 2, maak jezelf beter.Hanno Pijl en Karine Hoenderdos
Ketokuur en Ketokuur 2Pascale Naessens
Het Pioppi dieetAseem Malhotra
Koolhydraat arm, suikervrij en vetrijkTim Noakes
De complete koolhydraatarme keuken – Jonno Proudfoot
KankervrijWilliam Cortvriendt

Leefstijlprogramma diabetes2doorbreken

Nu meteen aan de slag met Je Leefstijl als Medicijn.

Jouw gezondheid is je grootste goed. Dus als je lichaam niet meer doet wat je wil is dat vervelend. Al tijden lang voel je je lusteloos. En de medicijnen voor Diabetes2 helpen niet echt of maken het allemaal niet beter. Hoe krijg jij weer zelf de controle over je lijf? Op een manier die past bij jou. En samen met mensen die met dezelfde problemen worstelen.
Meer informatie / meedoen

Diabetypering – De uniforme diabetes 2 patiënt bestaat niet

Diabetypering Anne-Margreeth Krijger-Dijkema

Diabetes type 2-patiënten worden vaak over één kam geschoren, maar de onderliggende problematiek kan sterk verschillen. “De diagnostiek kan een update gebruiken.”
-> Lees het artikel